KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

LEMBAGA PEMERIKSA HALAL

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA
Kampus I: Jl. Ahmad Yani No. 117, Surabaya 60237 (LPH Office)
Kampus II: Jl. Dr. Ir. H. Soekarno No. 682, Surabaya (Laboratorium Halal)
Email: lph@uinsby.ac.id

SURAT DOMISILI KANTOR/INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Lembaga Pemeriksa Halal Universitas
Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya menerangkan:
Nama : Dra. Wahidah Zein Br Siregar, MA. Ph.D.
Jabatan : Ketua LPH UIN Sunan Ampel Surabaya Nama
Program : Pendirian LPH (Lembaga Pemeriksa Halal)
Nama Lembaga : Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya
Alamat Lembaga : Jl. Ahmad Yani No.117, Jemur Wonosari, Kec. Wonocolo, Kota Surabaya
Jawa Timur Kode Pos: 60237.
NomorTelepon : (031) 8410298
Nomor HP 085731974797
E-mail : lph@uinsby.ac.id
Website : lph.uinsby.ac.id
Status Bangunan : Milik Sendiri (UIN Sunan Ampel Surabaya)

Demikianlah surat keterangan domisili instansi ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagai syarat Akreditasi Lembaga Pemeriksa Halal. Pernyataan ini kami buat
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat
diproses lebih lanjut.

Surabaya, 28 Mei 2022

UIN SUNAN AMPEL SURABAYA

Dra. Wahidah Zein Br Siregar, MA. Ph.D.

NIP. 196901051993032001