1/2
6. Diagram Alir
Petugas
membersihkan Petugas Petugas menekan
ujung jari menyiapkan alat bagian jari yang akan
pasien dengan Mission HB ditusuk dengan lancet
kapas alkohol steril sedalam ± 3mm.
70% dan
biarkan kering
2/3
10. Rekaman Historis Perubahan
3/3
PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN STIK
No. Dokumen : 440/ /DT/Laboratorium/
UPT-Kp.Bali/I/2021
DAFTAR No. Revisi : 02
TILIK Tgl. Mulai Berlaku : Januari 2021
UPT Halaman : 1/1
PUSKESMAS
KAMPUNG BALI
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas membersihkan jari manis dengan kapas
alkohol 70% dan biarkan kering ?
2 Apakah petugas menyiapkan alat Mission HB yang akan
dipakai petugas ?
3 Apakah petugas memegang bagian jari yang akan ditusuk
dan menekan sedikit, lalu petugas menusuk
dengan steril sedalam ± 3mm ?
4 Apakah petugas menghapus tetes darah pertama dengan
kapas kering dan tetes berikutnya diteteskan
pada stik HB yang sudah dimasukkan pada alat
Mission HB ?
5 Apakah petugas membaca hasil pemeriksaan yang tertera
pada layar Mission HB ?
6 Apakah petugas melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan?
JUMLAH
CR = .......……%
Pontianak, ……………………….
Petugas Yang Di audit
Unit :
Pelaksana / Auditor
Nama Petugas :
NIP :
(……………………..)
Jabatan :
Tanggal :
Pelaksanaan
1/1