NAMA : ….........................................
NO. GUDEP : ….........................................
AMBALAN : ….........................................
JUMLAH
NO KOMPONEN SKOR JUMLAH SKOR
1 Pas Foto 1 1 1
2 Nomor KTA 3 0
3 Nama 1 0
4 Tempat, Tgl. Lahir 1 0
5 Agama 1 0
6 Golongan darah 1 0
Nama Orang Tua
7 a. Nama Ayah 1 0
b. Nama Ibu 1 0
8 Alamat Rumah 1 0
9 Nama Sekolah 1 0
10 Alamat Sekolah 1 0
Gugusdepan
a. Nomor 1 0
11
b. Nama Gugusdepan 1 0
c. Alamat Gudep 1 0
Memahami UUD 1945, UU RI No. 12 Tahun 2010
tentang Gerakan Pramuka:
12
a. Lampirkan Resume UUD 1945 3 0
b. Lampirkan UU RI No. 12 Tahun 2010 3 0
13 Pencapaian Syarat-syarat Kecakapan Umum (SKU)
a. Bantara 3 0
b. Laksana 4 0
Pencapaian Tanda Kecakapan Khusus (TKK)
a. Purwa 5 0
14
b. Madya 6 0
c. Utama 7 0
Pedoman penskoran
1. Skor diisikan pada kolom jumlah
2. Jika ada diberi skor 1 atau sesuai jumlah lampiran
Gresik, …..................................
Nama Penilai, …..................................
Unsur, …..................................
NAMA : ….........................................
NO. GUDEP : ….........................................
AMBALAN : ….........................................
TIDAK
NO KOMPONEN ADA ADA REVISI KETERANGAN
1 Pas Foto
2 Nomor KTA
3 Nama
4 Tempat, Tgl. Lahir
5 Agama
6 Golongan darah
Nama Orang Tua
7 a. Nama Ayah
b. Nama Ibu
8 Alamat Rumah
9 Nama Sekolah
10 Alamat Sekolah
Gugusdepan
a. Nomor
11
b. Nama Gugusdepan
c. Alamat Gudep
Memahami UUD 1945, UU RI No. 12 Tahun 2010
tentang Gerakan Pramuka:
12
a. Lampirkan Resume UUD 1945
b. Lampirkan UU RI No. 12 Tahun 2010
13 Pencapaian Syarat-syarat Kecakapan Umum (SKU)
a. Bantara
b. Laksana
Pencapaian Tanda Kecakapan Khusus (TKK)
a. Purwa
14
b. Madya
c. Utama
Menjadi Contoh yang baik dalam gugusdepan, di
rumah, di sekolah/perguruan tinggi, di tempat
15 kerja dan di masyarakat, sesuai dengan Trisatya
dan Dasa Darma:
16
a. Gudep
b. Ranting
16
c. Cabang
d. Daerah
e. Nasional
f. Internasional
Tergabung dalam salah satu Satuan Karya dan
17 mampu mengaplikasikan keterampilan di satuan
karya pramuka tersebut:
18 Aktif membantu Pembina di gugusdepan:
Dapat mengoprasikan komputer dan
memanfaatkan teknologi informasi internet:
19
a. Penggunaan Komputer :
b. Penggunaan Internet :
20 Kemampuan berkomunikasi bahasa Internasional:
Dapat menyelenggarakan suatu proyek produktif
21 yang bersifat perseorangan atau bersama di
lingkungan:
22 Sebagai penabung yang rajin dan teratur:
Mampu menampilkan kecakapan di bidang seni
23 budaya, olahraga, ilmu pengetahuan dan
teknologi di depan umum:
Dapat melakukan kegiatan pembangunan di
24 lingkungan mulai dari perencanaan pelaksanaan,
dan penilaian:
25 Prestasi yang pernah diperoleh:
Gresik, …..................................
Nama, …..................................
Petugas Verifikasi, …..................................