Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA


Jalan G. Obos Komplek Islamic Centre Palangka Raya, Kalimantan Tengah, 73112
Telp.0536-3226356 Fax. 3222105 Email : iain-palangkaraya@kemenag.go.id
Website : http://www.iain-palangkaraya.ac.id

BIODATA MAHASISWA
Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2020

1. Nama :
2. NIM :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Fakultas :
5. Jurusan :
6. Program Studi :
7. Semester :
8. Alamat Asal :
a. Jalan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten/Kota :
d. Provinsi :
9. Alamat Sekarang :
a. Jalan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten/Kota :
d. Provinsi :
10. No. Hp :
11. Indek Prestasi Komulatif :
12. Pekerjaan Orang Tua :
13. Penghasilan Orang Tua :
14. Jumlah Saudara Kandung :
15. Jumlah Tanggungan Orang Tua :
16. Nomor Rek. BRI :

Palangka Raya,.............................................2020

Pemohon,

(.............................................................................)
NIM.

Anda mungkin juga menyukai