BIODATA MAHASISWA
Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2020
1. Nama :
2. NIM :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Fakultas :
5. Jurusan :
6. Program Studi :
7. Semester :
8. Alamat Asal :
a. Jalan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten/Kota :
d. Provinsi :
9. Alamat Sekarang :
a. Jalan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten/Kota :
d. Provinsi :
10. No. Hp :
11. Indek Prestasi Komulatif :
12. Pekerjaan Orang Tua :
13. Penghasilan Orang Tua :
14. Jumlah Saudara Kandung :
15. Jumlah Tanggungan Orang Tua :
16. Nomor Rek. BRI :
Palangka Raya,.............................................2020
Pemohon,
(.............................................................................)
NIM.