Blora, - -

Perihal : Permohonan Izin Apotek Kepada Yth,

Kepala DPMPTS
Kabupaten Blora
Di –
BLOR A

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No.telpon / HP : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : L/P
Nomor STR : …………………………………………………………………………
Alamat Usaha : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Apotek

Bersama ini kami lampirkan :

1. NIB (Nomor Induk Berusaha);

2. Foto Copy KTP Pemohon;
3. Foto Copy SIPA dan STR;
4. Surat Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan;

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

…………………..