PERSYARATAN SURAT IJIN APOTEK (SIA)

NAMA : .............................................................................................

ALAMAT : ..............................................................................................................................................

No HP : ......................................................................................

NO PERSYARATAN ADA TIDAKADA

1 Permohonan kepada Kepala DPMPTSP
2 Foto Copy SIPA & STR
3 Foto Copy SIPTTK & STRTTK
4 Daftar Ketenagaan
5 Peta Lokasi dan gambar denah bangunan Apotik
6 Surat yang menyatakan status bangunan (sewa/kontrak/hak milik)
7 Daftar sarana, prasarana dan peralatan Apotik terperinci
8 Akta perjanjian kerjasama APA dan PSA
9 Surat pernyataan APA tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi
penanggungjawab pada apotik lain.
10 Surat pernyataan PSA tidak pernah terlibat dalam pelanggaran perundang-
undangan dibidang obat/kefarmasian
11 Foto Copy NPWP APA dan PSA
12 Surat Pernyataan Komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi
SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id)
13 Dokumen SPPL
14 Sertifikat Standart dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Di terima Tgl : ..................

Penerima, Kekurangan berkas : ...........................................................................

..............................................................................................................

....................... Berkas lengkap Tgl : ...................................................