Anda di halaman 1dari 2

PERMOHONAN SURAT AKTIF KULIAH

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU


KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI

ISI DENGAN LENGKAP DAN HURUF


CETAK

PROGRAM STUDI : FARMASI

NAMA : CHASSA DE FLORIS SIREGAR

NIM : F1F117026

SEMESTER 9

TEMPAT /TGL LAHIR : ENDE, FLORES/12 SEPTEMBER

1999 NAMA ORANG TUA : DRS. HUTUR SIREGAR, M.SI

ALAMAT : JL. PANJI ASRI BLOK I, DESA SITINJO II, KEC. SITINJO,
KAB. DAIRI, SUMATERA UTARA

NOMOR HP/TELP 088264313272

MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK KEPERLUAN : TUNJANGAN DAFTAR GAJI


ORANG TUA

Jambi, 9 Agustus 2021

Pemohon

(Chassa de Floris Siregar)


NB :Lampirkan PC Bukti pembayaran UKT

Anda mungkin juga menyukai