SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FRANSISKA SUSI DIANA
Tempat/tanggal lahir : BONET LAMA, 02-02-1999
Nomor KTP : 6105134202990001
Alamat : DUSUN BONET PELONDOK, RT/RW 001/005, KEL/DESA BONET
LAMA, KEC SUNGAI TEBELIAN, KAB SINTANG

Menyatakan
1. 1 ( satu) sertifikat tanah dengan ciri-ciri sebagai berikut :
a. Nomor sertifikat : AA0741441
b. Nomor : 01887
c. Kepemilikan : FRANSISKA SUSI DIANA
d. Letak objek jaminan : DESA BONET LAMA
e. Surat ukur/ gambar situasi
- Tanggal : 17 OKTOBER 2019
- Nomor : 611/ BONET LAMA/2019
- Luas :11.250 M2
f. Batas-batas
- Utara : NOMOR PERSIL 00666
- Selatan : TANAH RUDI
- Barat : JALAN BLOK
- Timur : JALAN BLOK
Bersedia dan tidak keberatan sertifikat saya di jadikan agunan di KSPPS BMT bina
ummat sejahtera atas segela pembiayaan yang di berikan kepada :
Nama : SUWARKO
Tempat/tanggal lahir : BANJAR NEGARA, 19-12-1968
Nomor KTP : 6105131912680003
Alamat : DUSUN BONET PELONDOK, RT/RW 004/003,
KEL/DESA BONET LAMA, KEC SUNGAI TEBELIAN, KAB SINTANG

Dengan demikian saya sadar sepenuhnya akan segala akibat hukum yang akan
muncul di kemudian hari. Demikian atas surat pernyataan ini saya buat dengan
sadar dan tanpa paksaan dari phak apapun.

SINTANG 06 september 2023

Materai
10.000

FRANSISKA SUSI DIANA