1.

Formulir Model Golongan A

Formulir Model A
Satuan Kerja/Unit : Lab Adm.Perkantoran
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang/Kualasimpang
Tahun Anggaran : 2020/2022
Macam Barang : MESIN KETIK

Spesifikasi Teknis
No Merek Jumlah
Jenis Model Ukuran Huruf Volt
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Olympia Manual Standar 14-16 inc OP - 30
2 Brother Listrik Portabel 11-13 inc BT 220 30
3 Olivetti 18" Manual Standar 18 inc OL - 30
4 Brother M 2000 9 Manual Standar 9 inc PICA - 30
5 NAKAJIMA AX-150 Elektrik Standar 13 inc NK 94 30

Kualasimpang,……………………………2022
Kepala SMK Negeri 1 Kualasimpang

Juliani SP
NIP: 197412302006042002
2. Formulir Model Golongan B

Formulir Model B
Satuan Kerja/Unit : SMK N 1 Kualasumpang
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang/Kualasimpang
Tahun Anggaran : 2020/2022
Macam Barang : ALAT PENGANGKUTAN

Peruntukan
No Jenis Kendaraan Merek Jumlah Keterangan
Kendaraan
1 2 3 4 5 6
1 Sedan Toyota Coralla Atlis 1 Kepala Sekolah Baru
2 Mini Bus Mitsubishi 1 Sekolahan Baru
3 Mobil Ambulance Toyota 1 Sekolahan Baru
4 Sepeda motor Yamaha 20 Siswa Milik Siswa
5 Sepeda motor Toyota 30 Siswa Milik Siswa

Kualasimpang,………………..………..2022
Kepala SMK Negeri 1 Kualasimpang

Juliani SP
NIP: 197412302006042002
3. Formulir Model Golongan C

Formulir Model C
Satuan Kerja/Unit : SMK N 1 Kualasumpang
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang/Kualasimpang
Tahun Anggaran : 2020/2022
Macam Barang : TANAH

Jumlah Yang
No Jenis Tanah Luas Diperuntukan Bagi Keterangan
dibutuhkan

1 2 3 4 5 6

1 Bangunan 2 Kapling P 15 m L Laboratorium ADM Surat Lengkap

10 m Perkantoran
P 20 m L
2 Bangunan 1 Kapling Koperasi Siswa Surat Lengkap
10 m
Bangunan 2 Kapling P 15 m L Ruang Tata Usaha Surat Lengkap
3
10 m
Bangunan 1 Kapling P 15 m L Laboratorium AKUTANSI Surat Lengkap
4
10 m
Bangunan 1 Kapling P 20 m L Laboratorium Pemasaran Surat Lengkap
5
10 m

Kualasimpang……………………..………..2022
Kepala SMK Negeri 1 Kualasimpang

Juliani SP
NIP: 197412302006042002
4. Formulir Model Golongan D

Formulir Model D
Satuan Kerja/Unit : SMK N 1 Kualasumpang
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang/Kualasimpang
Tahun Anggaran : 2020/2022
Macam Barang : KOMPUTER

Banyaknya Pegawai
(Pemakai/Prasarana)

No Unit Kerja Sarana/ Usulan Keterangan

prasarana
Rencana
yang
tersedia
1 2 3 4 5 6
1 Bagian Keuangan 18 28 10 Unit Volume Pekerjaan meningkat
2 Bagian Pendidikan 10 10 3 Unit * 3 unit komputer status rusak berat (RB)
* Volume pekerjaan masih ideal sehingga
hanya membeli 3 pengganti yang rusak

3 Bagian tata usaha 5 10 5 Unit Volume Pekerjaan meningkat

4 Bagian Laboratorium 50 100 50 unit * 10 unit komputer status rusak berat (RB)
* Volume pekerjaan masih ideal sehingga
hanya membeli 10 pengganti yang rusak

5 Bagian Perpustakaan 1 4 3 Unit Volume Pekerjaan meningkat

Kualasimpang……………………..………..2022
Kepala SMK Negeri 1 Kualasimpang

Juliani SP
NIP: 197412302006042002
5. Formulir Model Golongan E

Formulir Model E
Satuan Kerja/Unit : Lab Adm.Perkantoran
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : Aceh Tamiang/Kualasimpang
Tahun Anggaran : 2020/2022
Macam Barang : MESIN KETIK

Banyaknya Alat/Sarana

No Jenis Barang Satuan Usulan Keterangan

Sarana/
prasarana Rencana
yang tersedia
1 2 3 4 5 6 7
1 Mesin ketik manual 5 Unit rusak ringan dan masih dapat diperbaiki sedabgkan yag 5
unit rusak berat dan jika diperbaiki biayanya mendekati harga
Unit 30 Unit 10 Unit 5 Unit harga barang baru.

2 Mesin ketik Elektrik 7 unit rusak ringan dan masih dapat diperbaiki. Sedangkan yang
5 unit rusak berat dan jika diperbaiki biayanya mendekati harga
Unit 10 unit 10 Unit 3 Unit harga barang baru.

3 Mesin ketik manual Unit 10 unit 5 Unit 5 Unit Volume Pekerjaan meningkat
4 Mesin ketik Listrik *10 unit komputer status rusak berat (RB) *Volume pekerjaan
masih ideal sehingga hanya membeli 10 pengganti yang rusak.
Unit 5 Unit 3 Unit

5 Mesin ketik manual Unit 10 Unit 4 Unit 3 Unit Volume Pekerjaan meningkat

Kualasimpang……………………..………..2022
Kepala SMK Negeri 1 Kualasimpang

Juliani SP
NIP: 197412302006042002