SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PESERTA

Ke pada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan nas
DiKesehatan Provinsi Jawa Barat
c. q. Panitia Pelatihan Jabatan Fungsional
Perawat Pengangkatan Pertama
di
TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Pitrianingsih, A.Md.Kep

2 NIP : 19870505 201903 2 012

3 NIK : 3207254505870001

4 NPWP : 91.229.167.1-442.000

5 Tempat/Tgl Lahir : Ciamis / 5 mei 1987

6 Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c

7 Jabatan : Perawat Terampil

8 Agama : Islam

9 Instansi : Dinas kesehatan Kabupaten Pangandaran

10 Alamat Instansi/ : Jalan Raya Cijulang , Kecamatan Cijulang , Kabupaten Pangandaran ,

Kode Pos 46394
Unit Kerja : RSUD Pandega Pangandaran Telp (0265) 7503044/Fax
(0265)7503050.
11 Alamat Rumah : Dusun cidahu RT 21/RW 10 Desa Batukaras Kecamatan Cijulang,
Kabupaten Pangandaran.
Hp. 0858-7127-6939

Bersedia mengikuti Pelatihan Jarak Jauh untuk Pelatihan Jabatan Fungsional Perawat
Pengangkatan Pertama Angkatan 3 pada tanggal 01-12 September 2022 yang diselenggarakan oleh
UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat secara Blended melalui Learning
Management System (LMS).
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pangandaran, 25 Agustus 2022

MENYETUJUI,
Kepala/Direktur RSUD Pandega YANG BERSANGKUTAN,
Pangandaran

(Dr.dr.Hj. Titi Sutiamah, MM.) ( Pitrianingsih, A.Md.Kep )

NIP. 19790529 201101 2 001 NIP. 19870505 201903 2 012
Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) pada kegiatan Sosialisasi
Penggunaan LMS dan Pretest tanggal 31 Agustus 2022 pukul 13:00 s.d selesai.