NOTA DINAS

Kepada : Direktur RSUD Kab. Indramayu

No : 01 - 01 /KFT/2021
Dari : Komite Farmasi dan Terapi
Tanggal : 19 November 2021
Perihal : Permohonan Perubahan Susunan Komite Farmasi dan Terapi
Lampiran : 1 (satu) set

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Komite Farmasi dan Terapi yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan
Direktur Nomor 442/Kep.105-PRMHH/III/2017, yang ditetapkan pada tahun 2017 telah melewati masa
tugas yang cukup lama, dan adanya beberapa anggota yang mendapatkan alih tugas serta mutasi. Dengan
ini Kami mengajukan permohonan perubahan susunan Komite Farmasi dan terapi. Hal tersebut bertujuan
agar Komite Farmasi dan Terapi dapat melaksanakan tugas dan fungsinya secara optimal.

Adapun rekomendasi susunan keanggotaan Komite Farmasi dan Terapi yang baru terlampir.

Demikian Nota Dinas ini kami ajukan. Besar harapan kami agar Ibu dapat mengabulkan Nota
Dinas ini. Atas perhatian dan dukungan Ibu, kami ucapkan terima kasih

Komite Farmasi dan Terapi

Ketua

Dr. Siswono, SpOG

NIP: 1963011719891111001
Lampiran: Nota Dinas No. 01 - 01 /KFT/2021

REKOMENDASI SUSUNAN KOMITE FARMASI DAN TERAPI

DI RSUD KABUPATEN INDRAMAYU

NO JABATAN NAMA URAIAN JABATAN

1 Penanggung dr. Lisfayeni, MM Menetapkan kebijakan penggunaan perbekalan
jawab farmasi di RSUD Kab. Indramayun atas
usulan Komite Farmasi dan Terapi (KFT)
2 Ketua dr. Siswono, SpOG 1. Memipin rapat KFT
2. Menetapkan Usulan kebijakan tentang
penggunaan perbekalan farmasi di
Rumah Sakit untuk disahkan oleh
Direktur
3. Menetapkan agenda proses seleksi dan
evaluasi perbekalan farmasi yang akan
dimasukkan ke Formularium Rumah
Sakit
4. Menetapkan usulan Formularium
untuk disahkan oleh Direktur
5. Menetapkan standar terapi yang
digunakan di RSUD Kab. Indramayu
6. Menetapkan intervensi dalam rangka
meningkatkan penggunaan obat yang
rasional
7. Menetapkan penatalaksanaan Reaksi
Obat Yang Tidak Dikehendaki
8. Menetapkan laporan Medication Error
3 Wakil Ketua dr. Laely Trisfillaely 1. Melakukan koordinasi intra KFt dan
Unit terkait dalam rangka pelaksanaan
rapat KFT sesuai arahan Kerua KFT
 2. Melakukan koordinasi guna pengajuan
usulan kebijakan tentang penggunaan
perbekalan farmasi di Rumah Sakit
untuk dilaksanakan oleh Direktur
3. Melakukan koordinasi dalam rangka
penetapan usulan Formularium untuk
disahkan oleh Direktur RS
4. Melakukan Koordinasi dalam rangka
menetapkan standar terapi yang
digunakan RSUD Kab. Indramayu
5. Melakukan koordinasi dalam
menetapkan intervensi dalam rangka
meningkatkan penggunaan obat yang
rasional.
9. Melakukan koordinasi dalam rangka
menetapkan penatalaksanaan Reaksi
Obat Yang Tidak Dikehendaki
6. Melakukan koordinasi dalam rangka
menetapkan laporan Medication Error
4 Sekretaris apt. Ayu Ratna hayati, S. Farm 1. Menyusun agenda rapat sesuai arahan
Ketua
2. Menyusun notulen dan administrasi
rapat
3. Mengusulkan usulan perbekalan
farmasi dari seluruh tenaga kesehatan
sebagai usulan Formularium Rumah
Sakit
4. Menumpulkan laporan Reaksi Obat
yang Tidak Dikehendaki
5. Mengumpulkan laporan Medication
Error
6. Mendiseminasikan informasi terkait
kebijakan penggunaan obat sesuai
hasil rapat KFT kepada unit terkait
5 Anggota Ketua Komite medik 1. Menyusun kebijakan tentang
Ketua KSM Bedah penggunaan perbekalan farmasi di
Ketua KSM Dalam Rumah Sakit.
Ketua KSM Lainnya 2. Melakukan seleksi dan evaluasi
Ketua KSM Anak perbekalan farmasi yang akan
Ketua KSM Umum dimasukkan ke dalam Formularium
Ketua KSM Gigi Rumah Sakit
Ketua KSM Anestesi 3. Mengembangkan standar terapi yang
Ketua KSM Obgyn digunakan RSUD Kab. Indramayu
Ketua KSM Penunjang 4. Mengidentifikasi permasalahan dalam
Kepala Instalasi Farmasi penggunaan perbekalan farmasi
Sri Rahayu, ST., Keb 5. Menyusun intervensi dalam rangka
Zaedi, S. Kep., Ners miningkatkan penggunaan obat yang
Izhar Baswara, S. Kep., Ners rasional.
6. Menyusun penatalaksanaan Reaksi
Obat Yang Tidak Dikehendaki
7. Menyusun penatalaksanaan
Medication Error