FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

DIISI OLEH POSBINDU / FKTP

Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Tanggal Pemeriksaan * Provinsi Asal Kota / Kab Asal Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Pasien* Pasien* Agama Alamat * No Telp/ HP Terakhir Pekerjaan Status Darah eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

1 16-Jul-2022 8109041608990002 Tn. Sahril soel 23 tahun LAKI-LAKI ISLAM Fogi 0 SLTA LAINNYA MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
2 16-Jul-2022 8109046010000002 Ny. Sumliana Buton 22 tahun PEREMPUAN ISLAM Fogi 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
3 16-Jul-2022 8109045006980001 Ny. Nurlete rukua 24 tahun PEREMPUAN ISLAM Fogi 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
4 16-Jul-2022 8104071906800001 Awat soel 42tahun LAKI-LAKI ISLAM Fogi 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 16-Jul-2022 8109044111940001 Wa Surita Facey 38tahun PEREMPUAN ISLAM Fogi 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
6 16-Jul-2022 8109011708910001 Tn. Akbar Letetuni 23 tahun LAKI-LAKI ISLAM Fogi 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
7 16-Jul-2022 8104071503960001 Ny. Rahima Buton 24 tahun PEREMPUAN ISLAM Fogi 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
8 16-Jul-2022 8104070406990002 Tn. Udin tiawael 21 tahun LAKI-LAKI ISLAM Fogi 0 SLTA BELUM BEKERJA MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
9 16-Jul-2022 8104072604020001 idris titawael 20 tahun LAKI-LAKI ISLAM Fogi 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
10 16-Jul-2022 8104092011050001 yadi titawael 16 tahun LAKI-LAKI ISLAM Fogi 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Edukasi Rujuk Hasil

Kurang Lingkar FKTP Benjolan Abnormal Riwayat
Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Gangguan Gangguan Periksa
Merokok Aktivitas Sistol Diastol Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara Payudara Pemeriksaan IVA
Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran IVA
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155 64 90.00 180.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 157 55 80.00 120.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 85 143 54 85.00 143.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 161 58 90.00 102.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 165 60 81.00 121.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 151 68 93.00 89.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 160 54 87.00 150.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 85 161 48 96.00 92.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 85 160 54 85.00 87.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 85 157 59 75.00 109.00 0.00 TIDAK TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Pelayanan
Pap Terapi Penyuluhan
Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa dilakukan 1 Rujuk RS
Smear Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan
tahun/sekali
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Tanggal Pemeriksaan * Provinsi Asal Kota / Kab Asal Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Pasien* Pasien* Agama Alamat * No Telp/ HP Terakhir Pekerjaan Status Darah eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

1 14-Jul-2022 8109040410040001 an. Rifan buton 4-Oct-2004 LAKI-LAKI ISLAM Bala - Bala 0 SMA PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
2 14-Jul-2022 8109040107840012 tn. Rahmat facei 1-Jul-1984 LAKI-LAKI ISLAM Bala - Bala 0 SMA PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
3 14-Jul-2022 8104074102940001 ny. Wa rawi buton 1-Feb-1994 PEREMPUAN ISLAM Bala - Bala 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
4 14-Jul-2022 8104070107850010 tn. Amalidin kolengsusu 20-Mar-1985 LAKI-LAKI ISLAM Bala - Bala 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 14-Jul-2022 8109044503930001 ny. Asria talesy 5-Mar-1993 PEREMPUAN ISLAM Bala - Bala 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
6 14-Jul-2022 8109040106690002 tn. Alsiam kolengsusu 1-Jun-1969 LAKI-LAKI ISLAM Bala - Bala 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
7 14-Jul-2022 8109044106720001 ny. Haziati kolengsusu 1-Jun-1972 PEREMPUAN ISLAM Bala - Bala 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
8 14-Jul-2022 8109044106010001 an. Sariani kolengsusu 1-Jun-2001 PEREMPUAN ISLAM Bala - Bala 0 SLTA PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
9 14-Jul-2022 8109043112900003 tn. Wayan ritia marta 31-Dec-1990 LAKI-LAKI ISLAM Bala - Bala 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
10 14-Jul-2022 8109045003960001 ny. Sarlina kolengsusu 10-Mar-1996 PEREMPUAN ISLAM Bala - Bala 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Edukasi Rujuk Hasil

Kurang Lingkar FKTP Benjolan Abnormal Riwayat
Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Gangguan Gangguan Periksa
Merokok Aktivitas Sistol Diastol Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara Payudara Pemeriksaan IVA
Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran IVA
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 157 47.9 85.00 142.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 149 61.2 91.00 103.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 154 54.6 82.00 98.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 65.1 80.00 85.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 158 63.8 79.00 132.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 160 55.9 75.00 160.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 158 68.4 70.00 147.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK tiDAK TIDAK 90 60 151 57.8 72.00 102.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 149 74.3 80.00 165.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 146 46.3 70.00 91.00 0.00 TIDAK TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Pelayanan
Pap Terapi Penyuluhan
Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa dilakukan 1 Rujuk RS
Smear Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan
tahun/sekali
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Tanggal Pemeriksaan * Provinsi Asal Kota / Kab Asal Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Pasien* Pasien* Agama Alamat * No Telp/ HP Terakhir Pekerjaan Status Darah eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

1 17-Jul-2022 8109040308880004 Tn. Fardi Kolengsusu 33 tahun LAKI-LAKI ISLAM Batu Layar 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
2 17-Jul-2022 8109042805850001 Tn. La Rusi Waly 34 tahun LAKI-LAKI ISLAM Batu Layar 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
3 17-Jul-2022 8109044103890001 Ny. Wa Wia 30 tahun PEREMPUAN ISLAM Batu Layar 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
4 17-Jul-2022 81090413129440002 Tn. Kasmani 23 tahun LAKI-LAKI ISLAM Batu Layar 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 17-Jul-2022 8109040512010001 Tn. La Rasi 18 tahun LAKI-LAKI ISLAM Batu Layar 0 SD/SLTP PETANI BELUM 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
6 17-Jul-2022 8109045701880001 Ny. Nuliaja 31 Tahun PEREMPUAN ISLAM Batu Layar 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
7 17-Jul-2022 8109045307880002 ny. Wa ubiyana 34 tahun PEREMPUAN ISLAM Batu Layar 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
8 17-Jul-2022 8104071903910001 tn. Samdan facey 27 tahun LAKI-LAKI ISLAM Batu Layar 0 SLTA PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
9 17-Jul-2022 8109045204890002 Ny. Wa Sania wangse 33 tahun PEREMPUAN ISLAM Batu Layar 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
10 17-Jul-2022 8109045110000001 Ny. Wa Nurlia 22 tahun PEREMPUAN ISLAM Batu Layar 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Edukasi Rujuk Hasil

Kurang Lingkar FKTP Benjolan Abnormal Riwayat
Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Gangguan Gangguan Periksa
Merokok Aktivitas Sistol Diastol Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara Payudara Pemeriksaan IVA
Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran IVA
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 70 164 65 96.00 87.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 106 75 153 59 80.00 125.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 154 54 83.00 175.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 70 163 50 80.00 98.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 156 55 85.00 103.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 163 52 95.00 183.00 0.00 YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 153 49.2 70.00 124.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 152 50.3 65.00 91.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 150 55 79.00 89.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 157 72.2 80.00 150.00 0.00 TIDAK TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Pelayanan
Pap Terapi Penyuluhan
Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa dilakukan 1 Rujuk RS
Smear Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan
tahun/sekali
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Tanggal Pemeriksaan * Provinsi Asal Kota / Kab Asal Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Pasien* Pasien* Agama Alamat * No Telp/ HP Terakhir Pekerjaan Status Darah eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

1 13-Jul-2022 8104074706030001 Ny. Ica Wamese 7-Jun-2003 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon ISLAM Waeha 0 SLTA PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
2 13-Jul-2022 8104021707650001 tn. Besi biloro 17-Jul-1965 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM Waeha 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
3 13-Jul-2022 8104024205650001 ny. Nace wamese 2-May-1965 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon ISLAM Waeha 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
4 13-Jul-2022 8104020107040030 an. Fanri biloro 1-Jul-2004 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM Waeha 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 13-Jul-2022 8104024110050002 an. Sarni biloro 1-Oct-2005 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon ISLAM Waeha 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
6 13-Jul-2022 8104020109060002 an. Marlon boloro 1-Sep-2006 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM Waeha 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
7 13-Jul-2022 8104071110970001 an. Moksen wamese 26-Aug-1996 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM Waeha 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
8 13-Jul-2022 8104074803950001 ny. Napsira wamese 30-Apr-1994 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon ISLAM Waeha 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
9 13-Jul-2022 8109040107820001 tn. La nane 15-May-1979 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM Waeha 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
10 13-Jul-2022 8109044107820001 Ny. Wa Aniwa 2-May-1983 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon ISLAM Waeha 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Edukasi Rujuk Hasil

Kurang Lingkar FKTP Benjolan Abnormal Riwayat
Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Gangguan Gangguan Periksa
Merokok Aktivitas Sistol Diastol Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara Payudara Pemeriksaan IVA
Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran IVA
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 152 52 78.00 120.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 80 70 160 49 70.00 156.00 193.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 80 150 55.5 80.00 180.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK ya TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 60.4 78.00 125.00 184.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 175 68.3 68.00 89.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 151 59.7 80.00 131.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 150 57.1 75.00 132.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 150 71.5 89.00 144.00 148.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 75 165 53.3 75.00 152.00 127.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 76 160 159 70.00 124.00 0.00 TIDAK TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Pelayanan
Pap Terapi Penyuluhan
Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa dilakukan 1 Rujuk RS
Smear Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan
tahun/sekali
FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Tanggal Pemeriksaan * Provinsi Asal Kota / Kab Asal Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Pasien* Pasien* Agama Alamat * No Telp/ HP Terakhir Pekerjaan Status Darah eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

1 12-Jul-2022 8109041405670001 TN. LA ODE DJAMARI 14-May-1967 LAKI-LAKI MALUKU ISLAM Waepandan 0 DIPLOMA PNS MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
2 12-Jul-2022 8104070107630008 TN. AHMAD IPA 1-Jul-1963 LAKI-LAKI Maluku ISLAM Waepandan 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
3 12-Jul-2022 8109045011720001 NY. WA SUSI 11-Oct-1972 PEREMPUAN Maluku ISLAM Waepandan 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
4 12-Jul-2022 8109045707970001 NY. WA ODE REKA WANGSE 17-Jul-1996 PEREMPUAN Maluku ISLAM Waepandan 0 SARJANA LAINNYA MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
5 12-Jul-2022 8109044107750001 NY. WA NURU 1-Jul-1975 PEREMPUAN Maluku ISLAM Waepandan 0 SD/SLTP LAINNYA MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
6 12-Jul-2022 8109042407900001 NY. HERLNA 24-Jul-1998 PEREMPUAN Maluku ISLAM Waepandan 0 SLTA PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
7 12-Jul-2022 8104071509700001 TN. PURWANTO 15-Sep-1970 LAKI-LAKI Maluku ISLAM Waepandan 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IBU RUMAH
8 12-Jul-2022 810407441740002 ny. SANAWIA 4-Oct-1974 PEREMPUAN Maluku ISLAM Waepandan 0 SD/SLTP TANGGA MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
9 12-Jul-2022 8109041808000002 TN. LA ODE JASMAN WANGSE 18-Aug-2000 LAKI-LAKI Maluku ISLAM Waepandan 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
10 12-Jul-2022 8104072802000002 TN. SANTO 28-Feb-2000 LAKI-LAKI Maluku ISLAM Waepandan 0 SD/SLTP PETANI MENIKAH 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Edukasi Rujuk Hasil

Kurang Lingkar FKTP Benjolan Abnormal Riwayat
Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Gangguan Gangguan Periksa
Merokok Aktivitas Sistol Diastol Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara Payudara Pemeriksaan IVA
Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg) Penglihatan Pendengaran IVA
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 158 64 96.00 89.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 157 53 86.00 102.00 200.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 85 143 54 85.00 123.00 180.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 161 58 90.00 132.00 203.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 165 60 81.00 180.00 192.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 151 68 93.00 165.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 160 54 87.00 91.00 172.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 85 161 48 96.00 200.00 149.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 85 160 54 85.00 150.00 0.00 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 85 157 59 75.00 143.00 120.00 TIDAK TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Pelayanan
Pap Terapi Penyuluhan
Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa dilakukan 1 Rujuk RS
Smear Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan
tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh Sumatera Utara
Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara Kab. Tapanuli Tengah
Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Deli Serdang
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang Kab. Nias Selatan
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundutan
Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
Bali Kab. Bener Meriah Kab. Samosir
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
Kalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe Kab. Labuhan Batu Selatan
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam Kab. Labuhan Batu Utara
Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
Maluku Kota Binjai
Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
Papua_Barat Kota Gunungsitoli
Papua
 Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan
Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung BaKab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Sela
Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Tim
Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

atu Selatan
 Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
Kota Sukabumi Kab. Jepara
Kota Bandung Kab. Demak
Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. Pandeglang Kab. Jembrana
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. Tabanan
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tangerang Kab. Badung
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. Gianyar
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tangerang Kab. Klungkung
Kab. Kediri Kota Cilegon Kab. Bangli
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Asem
Kab. Lumajang Kota Tangerang SeKab. Buleleng
Kab. Jember Kota Denpasar
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talau
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selata
Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Hulu Sungai TengahKab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongon
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandan
Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tengg
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongon
Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongo
Kota Banjarmasin Kota Manado
Kota Banjar Baru Kota Bitung
angka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene
Kab. Banggai Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali Ma
Kab. Morowali Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju
Kab. Donggala Kab. Takalar Kab. Konawe Selat Kab. GorontalKab. Mamuju Uta
Kab. Toli-toli Kab. Gowa Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Ten
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Parigi Mouton Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan KepulauKab. Buton Utara
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Banggai Laut Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Morowali UtarKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Maluku Maluku Utara Papua Barat
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama
Kab. Buru Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat
Kab. Buru Selatan Kota Ternate Kab. Tambrauw
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat
Kota Tual Kab. Manokwari Selatan
Kab. Pegunungan Arfak
Kota Sorong
Papua
Kab. Merauke
Kab. Jayawijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Biak Numfor
Kab. Paniai
Kab. Puncak Jaya
Kab. Mimika
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura