FORMULIR PENDAFTARAN

TES KENAIKAN TINGKAT

1. Nama ( sesuai Akte kelahiran ) : .....................................................................................

2. Tempat, tgl lahir : .....................................................................................

3. Agama : .....................................................................................

4. Pekerjaan : .....................................................................................

5. Alamat : .....................................................................................

6. Neton : .....................................................................................

7. Kenaikan Tingkan dari : Sabuk ………………….……. Ke Sabuk ………………….……………

8. Tgl Tes Sabuk : .....................................................................................

9. Lokasi Tes Kenaikan Sabuk : .....................................................................................

PAS PHOTO

3x4

3 Lembar

Ketua Panitia Ttd Ketua PSHT

Tes Kenaikan Tingkat Izin Orang Tua/Wali Siswa Ranting Tegalsari
(.........................................) ( …………...……………… ) (MOHAMMAD SODAKOH)