DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH ( DTA )

TAKWINUL UMMAH
Dusun Sinarsari RT 10 / RW 02, Desa Kalangsari
Kecamatan Rengasdengklok, Kabupaten Karawang 41352

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :KARWI

Tempat & Tanggal Lahir : Karawang, 3 juli 1976

Jabatan : Kepala DTA TAKWINUL UMMAH

Alamat DTA : Dusun Sinarsari RT 10/RW 02, Desa Kalangsari

Alamat Rumah : Dusun Tarikolot RT 23/RW 05, Desa Kalangsari

Saya selaku Kepala DTA TAKWINUL UMMAH dengan ini menyatakan bahwa DTA TAKWINUL UMMAH
secara aktif melaksanakan Proses Belajar Mengajar ( KBM ) dan seluruh dokumen yang terkait dengan
Administrasi BOPF dan berkas-berkasnya telah diserahkan serta divalidasi adalah benar dan tidak ada
manipulasi/rekayasa.

Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti yang mengindikasikan ketidakbenaran data pada DTA
kami sebagaimana terlampir dan atau adanya penyelewengan dana yang tidak sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan, maka Saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 21 September 2018

Yang membuat pernyataan,

Kepala DTA Takwinul Ummah

Materai 6000

(KARWI)

Para Saksi ( Guru DTA ) :

1. …………………………………. ( …………………………….. ) 6. …………………………………. ( …………………………….. )

2. …………………………………. ( …………………………….. ) 7. …………………………………. ( …………………………….. )

3. …………………………………. ( …………………………….. ) 8. …………………………………. ( …………………………….. )

4. …………………………………. ( …………………………….. ) 9. …………………………………. ( …………………………….. )

5. …………………………………. ( …………………………….. ) 10. ………………………………. ( …………………………….. )