RSU ISLAM BOYOLALI No.

Dok : RM Hal : 1/1

No. RM :
Nama :
FORMULIR Tgl lahir/ Umur :
PENUNDAAN PELAYANAN NIK :
Alamat :

Tanggal :
Ruang Rawat / Instalasi :
Diagnosa :
DPJP :
Tim Dokter : 1.
2.
3.
Kondisi Pasien Terakhir :

Alasan Penundaan :
Pelayanan

Alternatif Pelayanan yang :

Tersedia

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima
menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas, informasi sebagaimana diatas dan telah memahaminya.
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi.

Pemberi Informasi Penerima Informasi

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

Revisi : 0 Tanggal terbit : 1 Agustus 2022