PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG
Jln. DesaMukapayung No. 01 Kec. CililinKab. Bandung Barat
Telp. (022) 6940367
Email: mukapayungpuskesmas@gmail.com
CILILIN - 40562

Mukapayung, 18 Desember 2021

Nomor : 005/ /PKM-MKP/XII/2021 Kepada
Lampiran : 3 (tiga) Lembar Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah Beserta
Hal : Pemberitahuan Pelaksanaan Guru Di Wil. Kerja Pusk. Mukapayung
Vaksinasi Covid-19 umur 6-11 tahun di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya vaksinasi Covid anak 6-11 tahun sesuai dengan Surat Edaran
No.443/9029/DINKES tanggal 15 Desember 2021 perihal Edaran Vaksinasi COVID 19 Pada Anak Usia 6-11
tahun di Kabupaten Bandung Barat, kami meminta kerjasama Bapak/Ibu Kepala Sekolah beserta Guru SD di
wilayah kerja Puskesmas Mukapayung untuk menyukseskan pelaksanaan kegiatan tersebut.
Adapun yang perlu dipersiapkan pihak sekolah antara lain:
1. Sarana dan prasarana:
- Tempat Vaksinasi di ruang kelas dan ruang tunggu peserta
- Meja dan Kursi untuk pelayanan vaksinasi serta ruang tunggu peserta
- Askes listrik dan Wifi (jika tersedia)
- Laptop, printer, dan kertas
2. Menyiapkan lembar skrining ( Di perbanyak oleh Pihak sekolah) dan diisi oleh orang tua/wali siswa
3. Mensosialisasikan kegiatan vaksinasi covid kepada orang tua/wali siswa
4. Orang tua/Wali siswa mendampingi pada saat vaksinasi .
5. Mensosialisasikan persyaratan yang dibawa pada saat pelaksanaan kegiatan vaksinasi yaitu: fotokopi
KK,nomor telepon aktif sms, lembar skrining yang sudah diisi orang tua/wali, serta sarapan terlebih
dahulu dari rumah.
6. Waktu pelaksanaan vaksinasi jam : 8.00 WIB s/d Selesai
7. Menghimbau kepada orang tua/wali siswa yang menolak vaksinasi agar tetap datang saat pelaksanaan
kegiatan vaksinasi.
8. Tambahan petugas dari sekolah yang diperbantukan untuk pencatatan dan pelaporan.

Mengingat pentingnya kegiatan tersebut, kami meminta kerjasama dari Bapak/Ibu Kepala sekolah
beserta Guru agar pelaksanaan berjalan dengan baik sesuai harapan.
Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS MUKAPAYUNG

Hj. TETI RUSTINI, Amd.Keb.,SKM

NIP. 196901081988032002

Tembusan disampaikan kepada:

1. Yth. Bapak Camat Cililin
2. Yth. Bapak Danramil Cililin
3. Yth. Bapak Kapolsek Cililin
JADWAL PELAKSANAAN VAKSIN USIA 6-11 THN
 PUSKESMAS MUKAPAYUNG

NO HARI/TGL SEKOLAH KET

MI BONGAS 2
MI BONGAS 3
1 Selasa, 21-12-21
MI AL IKHWAN
SDN GROGOL

SD SIRNA GALIH
MI BONGAS 1
2 Rabu, 22-12-2021
MI KANDANGSAPI
SD RANCAPANGGUNG 1

SD RANCAPANGGUNG 2
SD RANCAPANGGUNG 3
3 Kamis, 23-12-2021 SD PASIR PANJANG
SD BOJONG SALAM
SD RANCAUCIT

SD GANDASARI
SD BONJOT
4 Jumat, 24-12-2021 SD ARAFAH
SD BOJONGWANGI
MI CIRIRIP

SD PASIR SEREH
SD BUDIWALUYA
5 Senin, 27-12-2021
SD LEMBANG
SD SUKAMANAH

SD WALAHIR
SD BUDIASIH
6 Selasa, 28-12-2021 MI CIJERUK
SD NANGGERANG
SD BUDIKARYA

SD SUGIHARTI
SD PADAMEKAR
5 Rabu, 29-12-2021
SD CIMANONG
SD DERMALITA

Mengetahui
kepala Puskesmas Petugas Imunisasi

Hj. Teti Rustini, Amd Keb.,SKM Cucup Koswara, Amd Kep

NIP. 196901081988032002 NIP 1967071719890210001
 FORMAT SKRINING
PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN

A. RUANG TUNGGU

VERIFIKASI A IDENTITAS Paraf petugas

DAT

Nama

NIK

Tanggal Lahir

No. HP

Alamat

Vaksin yang
diberikan pada
dosis 1

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda

sampai sasaran sembuh

2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg

Dengan menggunakan manset pengukuran tekanan darah diulang 5
anak (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda

(vaksin rutin) kurang dari 2 minggu
sebelumnya?

2 Apakah anak pernah sakit COVID19?
Jika Ya, untuk derajat ringan dan
sedang vaksinasi ditunda 1 bulan
setelah sembuh
untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3
bulan setelah sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak, vaksinasi ditunda

kontak dengan pasien COVID-19? 2 minggu

4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan
demam atau batuk pilek atau nyeri untuk berobat.
menelan atau muntah atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
pernah mendapat perawatan di RS dinyatakan sembuh
atau menderita kedaruratan medis
seperti sesak napas, kejang, tidak
sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai

gangguan imunitas (hiperimun: auto diizinkan oleh dokter yang merawat
imun, alergi berat dan defisiensi imun:
gizi buruk, HIV berat, keganasan)?

7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
pengobatan imunosupresan jangka diizinkan oleh dokter yang merawat
panjang (steroid lebih dari 2 minggu,
sitostatika)?
8 Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, vaksinasi disarankan di
alergi berat seperti sesak napas, rumah sakit
bengkak, urtikaria di seluruh tubuh
atau gejala syok anafilaksis (tidak
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan di
hemofilia/kelainan pembekuan rumah sakit
darah?

HASIL SKRINING : Paraf petugas:

LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI

Jenis Vaksin: Paraf petugas:

No. Batch:
Tanggal
vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI

Paraf petugas:
Tanpa keluhan

Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..