Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Informed Concent

    Diunggah oleh

    Andhiek Indriatno
    5 tayangan6 halaman
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis untuk pemeriksaan radiologi di Instalasi Radiologi RS PKU Muhammadiyah Cepu. Formulir ini berisi identitas pasien dan pernyataan persetujuan pasien atas tindakan yang akan dilakukan beserta risikonya. Juga dicantumkan efek samping yang mungkin timbul dari pemeriksaan tersebut.

    Deskripsi Asli:

    CHFNYNXN

    Judul Asli

    INFORMED CONCENT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis untuk pemeriksaan radiologi di Instalasi Radiologi RS PKU Muhammadiyah Cepu. Formulir ini berisi identitas pasien dan pernyataan persetujuan pasien atas tindakan yang akan dilakukan beserta risikonya. Juga dicantumkan efek samping yang mungkin timbul dari pemeriksaan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan6 halaman

    Informed Concent

    Diunggah oleh

    Andhiek Indriatno
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis untuk pemeriksaan radiologi di Instalasi Radiologi RS PKU Muhammadiyah Cepu. Formulir ini berisi identitas pasien dan pernyataan persetujuan pasien atas tindakan yang akan dilakukan beserta risikonya. Juga dicantumkan efek samping yang mungkin timbul dari pemeriksaan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    INSTALASI RADIOLOGI

    RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU


    Jl. Ronggolawe No. 137, Telp: (0296) 421727, Fax. (0296) 424678 Cepu – 58311
    E-mail: rspku_cepu@yahoo.co.id

    INFORMED CONCENT
    ( PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK )

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    No. Reg : …………………………………………………………..


    Nama : …………………………………………………………..
    Umur : …………………………………( L/ P )
    Alamat : …………………………………………………………..

    Bersama ini, saya dengan sadar dan tanpa paksaan menyetujui atas tindakan medis ( Pemeriksaan X-Ray foto : HSG dan IVP )
    beserta segala resiko yang ditimbulkan oleh tindakan medis tersebut,
    Terhadap ……………………………………………saya.
    Dengan identitas sebagai berikut :
    Nama : ……………………………………………………………
    Umur : …………………………….( L/ P )
    Alamat : ……………………………………………………………
    No. Reg : ……………………………………………………………

    Dan apabila terjadi resiko yang ditimbulkan oleh tindakan medis tersebut, maka saya tidak menuntut kepada RS PKU
    Muhammadiyah Cepu.

    Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya.

    Cepu, ……………………………………….

    Yang menerangkan Yang menyetujui

    ……………………………………. ………………………………………..
    INSTALASI RADIOLOGI
    RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU
    Jl. Ronggolawe No. 137, Telp: (0296) 421727, Fax. (0296) 424678 Cepu – 58311
    E-mail: rspku_cepu@yahoo.co.id

    Catatan :
    Efek samping yang mungkin timbul pada saat pemeriksaan adalah reaksi alergi, pusing, mual, gatal-gatal, timbul bintik-bintik
    merah pada kulit, sesak napas ( Larynngospasme ) dan Shock.

    INFORMED CONCENT
    UNTUK PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN BAHAN KONTRAS
    DI INSTALASI RADIOLOGI

    DI RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU


    Jl. Ronggolawe No. 137, Telp: (0296) 421727, Fax. (0296) 424678 Cepu – 58311
    E-mail: rspku_cepu@yahoo.co.id
    INSTALASI RADIOLOGI
    RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU
    Jl. Ronggolawe No. 137, Telp: (0296) 421727, Fax. (0296) 424678 Cepu – 58311
    E-mail: rspku_cepu@yahoo.co.id

    FROM PEMERIKSAAN RADIOLOGI


    NO. REG : JENIS KELAMIN : L/ P
    NAMA : KELAS :
    UMUR : RUANG :
    INSTALASI RADIOLOGI
    RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU
    Jl. Ronggolawe No. 137, Telp: (0296) 421727, Fax. (0296) 424678 Cepu – 58311
    E-mail: rspku_cepu@yahoo.co.id
    INSTALASI RADIOLOGI
    RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU
    Jl. Ronggolawe No. 137, Telp: (0296) 421727, Fax. (0296) 424678 Cepu – 58311
    E-mail: rspku_cepu@yahoo.co.id
    INSTALASI RADIOLOGI
    RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU
    Jl. Ronggolawe No. 137, Telp: (0296) 421727, Fax. (0296) 424678 Cepu – 58311
    E-mail: rspku_cepu@yahoo.co.id

    Anda mungkin juga menyukai