RSUD Dr. Muhammad Zein Painan No. Rekam Medis : .....................................................

Jl. Dr. A. Rivai Painan (Kode Pos 25611) IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Telp. (0756) 21428- 21518, Fax. (0756) 21398
Email : rsudpainan@ymail.com
Nama Lengkap : .......................................................
..........................................
DENGAN KEJANG DEMAM Tanggal Lahir : .......................................................
..........................................
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

Waktu Waktu Waktu

No Dx. Keperawatan Tindakan Tanggal Tanggal Tanggal
P S M Evaluasi P S M Evaluasi P S M Evaluasi
1 Kekurangan Volume Timbang berat badan
Cairan b/d Jaga intake dan output yang akurat
Penurunan cairan Monitor TTV pasien
intravascular, intertisial, dan
Monitor perubahan berat badan pasien
atau intarseluler
Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
Monitor status gizi
2 Hipertermia b/d Pantau suhu dan TTV lain
Suhu inti tubuh di atas Monitor warna kulit dan suhu
kisaran normal diurnal Beri obat atau cairan IV
karena kegagalan
Lembabkan bibir dan mukosa yang kering
termoregulasi
Monitor asupan and keluaran
Fasilitasi istirahat
Tingkatkan sirkulasi udara
3 Resiko Ketidakefektifan Monitor status neurologi
Perusi Jaringan Serebral
b/d Monitor TTV
Rentan mengalami
Monitor CVP, PAWP, dan PAP sesuai kebutuhan
penurunan sirkulasi jaringan
otak yang dapat mengganggu Monitor TIK dan CPP
kesehatan
Monitor status pernapasan

Kolaborasi pemberian cairan IV

4 Ketidakseimbangan Identifikasi adanya alergi

Nutrisi Kurang dari Monitor berat badan pasien
kebutuhan tubuh b/d
Asupan nutrisi tidak cukup Monitor intake/asupan yang tepat
untuk memenuhi kebutuhan Monitor mual dan muntah
metabolic Monitor asupan kalori
Berikan istirahat yang cukup
5 Resiko Cidera b/d Ciptakan lingkungan yang aman bagi klien
Rentan mengalami cedera
fisik akibat kondisi Letakkan tempat tidur pada posisi yang rendah
lingkungan yang berinteraksi
deengan sumber adaptif dan
sumber defensive individu, Berikan penanda untuk memberikan peringatan pada
yang dapat mengganggu staff bahwa klien beresiko jatuh
kesehatan

6 Resiko Aspirasi b.d Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

Rentan mengalami masukan Monitor tingkat kesadaran
sekresi gastrointestinal,
Skrining adakah disfagia
sekresi orofaring, benda sair
atau padat ke dalam saluran
trakeobrokial, yang dapat Pertahankan kepatenan jalan nafas
mengganggu kesehatan.

Monitor status pernapasan

7 Ketidakefektifan perfusi Evaluasi adanya edema

jaringan perifer b/d
Penurunan sirkulasi darah ke
perifer yang dapat
mengganggu kesehatan
8 Gangguan Pertukaran
Gas b/d
Kelebihan atau deficit
oksigenasi dan atau
eliminasi karbon dioksida
pada membrane alveolar
kapiler
Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar
Monitor warna dan suhu kulit
Dokumentasikan perubahan membrane mukosa
Lakukan langkah-langkah mencegah kerusakan lebih
lanjut
Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Monitor aliran oksigen
Pantau tanda-tanda keracunan oksigen
Amati tanda-tanda hipoventilasi

9 Ketidakefektifan pola Monitor kecepatan, irama, kedalam dan kesulitan

nafas b/d
Inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak member ventilasi
adekuat
bernapas
Catat pergerakan dada
Monitor suara nafas
Monitor pola nafas
Monitor keluhan sesak nafas pasien
Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan

RM 5.1.24A