RSUD Dr. Muhammad Zein Painan No. Rekam Medis : .....................................................

Jl. Dr. A. Rivai Painan (Kode Pos 25611) IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Nama Lengkap : .......................................................
..........................................
Telp. (0756) 21428- 21518, Fax. (0756) 21398 DENGAN CEDERA KEPALA Tanggal Lahir : .......................................................
..........................................
Email : rsudpainan@ymail.com (Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

Waktu Waktu Waktu

No Dx. Keperawatan Tindakan Tanggal Tanggal Tanggal
P S M Evaluasi P S M Evaluasi P S M Evaluasi
Perfusi jaringan
1
serebral tidak Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas
efektif b.d aliran Monitor intake dan output
arteri dan atau vena
Pasang restrain, jika perlu
terputus
Monitor suhu dan angka leukosit
Kaji adanya kaku kuduk
Kelola pemberian antibiotic

Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan leher

dalam posisi netral
Nyeri akut b.d agen Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi,
2 injuri fisik
frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri
Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non
verbal

Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat

Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri

Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial

Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri

Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah
nyeri berlangsung
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih
tindakan pengobatan untuk meringankan nyeri

Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri

3 PK: peningkatan Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK
tekan-an Kaji respon GCS
intrakranial b.d pro-
Kaji perubahan tanda-tanda vital & respon pupil
ses desak ruang
Catat gejala dan tanda-tanda: muntah, sakit kepala, lethargi,
akibat penumpukan
gelisah, nafas keras, gerakan tak bertujuan, perubahan
cairan / darah di
mental
dalam otak
Tinggikan kepala 30-40O jika tidak ada kontra indikasi

Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi

Pertahankan lingkungan yang tenang
Hindarkan pelaksanaan urutan aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK (misal: batuk, penghisapan, pengubahan
posisi, meman-dikan)
Pertahankan ventilasi optimal melalui posisi yang sesuai dan
penghisapan yang teratur

Pantau status hidrasi, evaluasi cairan masuk dan keluar

RM 5.1.42A