Form. No.

:
FORM PRA QUALIFIKASI Rev. No. :
Tanggal :

1 Nomor PR :
2 Nama Pekerjaan :
3 Nama Perusahaan :
4 Alamat :

Kota :
Kode Pos :
5 Telepon No. :
6 Fax. No :
7 Pimpinan Perusahaan :
8 HP No. :

VERIFIED BY
CHECK LIST EVALUASI *YA *TIDAK KETERANGAN
PIC

USER
a. Pengalaman suplai/kerja sejenis dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

USER
b. Dalam waktu 3 tahun terakhir menjadi supllier di industri sejenis

USER
c. Personel perusahaan mempunyai pengalaman suplai/kerja sejenis dalam kurun 3 tahun terakhir

PROC
d. Sertifikasi Badan Usaha yang masih berlaku (ISO, K3, dll)

e. Mendapatkan dukungan dari Principal (terkait keagenan/ keahlian), kecuali ada pertimbangan lain dari Tim PQ PROC

f. Memiliki fasilitas, peralatan & tenaga ahli yang dibuktikan dengan daftar peralatan yang dimiliki, sertifikasi USER
peralatan atau keahlian.(jika relevan)

HSSE
g. Memiliki Serifikat CSMS TPPI (khusus pengadaan Jasa Konstruksi)

PROC
h. Akta perusahaan (pendirian dan perubahannya)

FIN
i. Laporan keuangan Lengkap 3 tahun terakhir AUDITED (kecuali untuk vendor kecil)

FIN
j. Melunasi kewajiban Pajak tahun terakhir (SPT/PPh)

FIN
k. Laporan (SPT/PPh) Tahunan dan Bukti penerimaan Laporan dari kantor Pajak

FIN
l. Rekening koran 6 bulan terakhir

Kecil ( < 1 Milyar Rupiah )

Nilai Kekayaan Bersih :
Menengah ( M1 = 1 - < 5 Milyar Rupiah)
m. Kekayaan Bersih
Menengah ( M2 = 5 - <10 Milyar Rupiah) Rp.

Besar ( > 10 Milyar Rupiah )

Keterangan:

*YA: Memenuhi Persyaratan

*TIDAK: Tidak Memenuhi Persyaratan

KESIMPULAN: LOLOS / TIDAK LOLOS

Disiapkan Diperiksa Verifikasi Disetujui oleh :

( Procurement SPV ) ( Finance SPV ) ( User SH/SPV ) ( HSSE ) ( Finance SH ) ( User MGR ) ( Procurement SH )