LSP UNIVERSITAS IVET

Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID

Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : KKK.00.02.012.01

Unit Kompetensi Judul Unit : Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk
Mengendalikan Resiko K3

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : N.821100.028.02

Unit Kompetensi
Judul Unit : Mengaplikasikan Keterampilan Dasar Komunikasi

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : PAR.JK02.009.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Melakukan Presentasi

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.009.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Menentukan Kebutuhan Pelatihan Mikro

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.010.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Menentukan Kebutuhan Pelatihan Individu

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.011.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Menyusun Program Pelatihan

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.016.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.017.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.028.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Melakukan Pengorganisasian SDM Pelatihan

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.040.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Mengorganisasikan Asesmen

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.042.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Mengakses Kompetensi

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.013.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Mendesain Media Pembelajaran

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.020.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Membuat Perjanjian Pemagangan

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.022.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Melakukan Tindakan Korektif Pelaksanaan Pelatihan

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.029.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Menilai Kinerja SDM Pelatihan

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008
 LSP UNIVERSITAS IVET
Nomor Lisensi : BNSP-LSP-1833-ID
Gedung Uji Kompetensi Universitas Ivet Lantai 2 Jalan Pawiyatan Luhur IV No. 17 Bendan
Duwur Gajahmungkur KOTA SEMARANG, JAWA TENGAH Kodepos : 50233 Telp./Fax.:
024-83161118 / 024-83161118 Email : lsp.univetsitasivet@gmail.com, http://lsp.ivet.ac.id

FR.IA.10. KLARIFIKASI BUKTI PIHAK KETIGA

Skema Sertifikasi Judul : Instruktur Senior

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS/OK-INS/07/LSP-UNI/III/2020
TUK : Sewaktu
Nama Asesor : 1. Budiyanto, M.Pd
Nama Asesi : WATIATUN
Tanggal : 24 Agustus 2022

PANDUAN BAGI ASESOR

Lengkapi formulir ini sesuai dengan pertanyaan/pernyataan dalam tabel ini secara seksama.

Kode Unit : P.854900.030.01

Unit Kompetensi
Judul Unit : Melakukan administrasi SDM Pelatihan

Nama Pengawas/penyelia/atasan/orang lain di perusahaan :

Tempat kerja :

Alamat :

Telepon :

Pertanyaan Ya Tdk
- Apakah asesi bekerja dengan mempertimbangkan Kesehatan, Keamanan dan
Keselamatan Kerja?
- Apakah asesi berinteraksi dengan harmonis didalam kelompoknya?
- Apakah asesi dapat mengelola tugas-tugas secara bersamaan?
- Apakah asesi dapat dengan cepat beradaptasi dengan peralatan dan
lingkungan yang baru?
- Apakah asesi dapat merespon dengan cepat masalah-masalah yang ada di
tempat kerjanya?
- Apakah Anda bersedia dihubungi jika verifikasi lebih lanjut dari pernyataan ini
diperlukan?
Apa hubungan Anda dengan
asesi?

Berapa lama Anda bekerja

dengan asesi?

Seberapa dekat Anda bekerja

dengan asesi di area yang
dinilai?

Apa pengalaman teknis dan /

atau kualifikasi Anda di bidang
yang dinilai? (termasuk asesmen
atau kualifikasi pelatihan)

Secara keseluruhan, apakah Anda yakin asesi melakukan

sesuai standar yang diminta oleh unit kompetensi secara
konsisten?

Identifikasi kebutuhan pelatihan lebih lanjut untuk asesi:

Ada komentar lain:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Diadopsi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang alat asesmen untuk hasil yang berkualitas di VET. 2008