No Dokumen : 11.11.

00/FRM-5/SPMI-FFUBK

PENILAIAN DAN LAPORAN

FORMULIR PENILAIAN
PRAKTIK KERJA PROFESI APOTEKER
(Diisi oleh Pembimbing/Preseptor/Penilai Kerja Praktik)

Nama Mahasiswa : Fadila

NIM : 191FF05019
Tempat PKPA : UPTD Puskesmas Indihiang
Alamat Tempat PKPA : Indihiang, Tasikmalaya
Nama Pembimbing/Preseptor/Penilai : Iyus Kusnandar, S.Si., Apt.
Jabatan : Apoteker
No. Kontak/Email : 082118182408
Tanggal/Bulan/Periode Praktik : 13 - 31 Januari 2020
Komponen Penilaian Kinerja Bobot (%) Range nilai 50 -100
I. Pengetahuan Teori Terkait 5
II. Keahlian dan Keterampilan Kerja 20
III. Sikap Kerja 20
IV. Kemampuan Solutif Terkait 10
Kerja
V. Tanggung Jawab Kerja 20
VI. Pencapaian Target Kerja 10
VII. Laporan Harian & Akhir 15
Nilai Rata-rata: Bandung, ..............................................
Pembimbing/Preseptor/Penilai
(diberi cap)

( Iyus Kusnandar, S.Si., Apt. )

NB : Mohon formulir penilaian ini dimasukan ke dalam amplop tertutup dan diserahkan Kepada:
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
Pendidikan Profesi Apoteker
Jl. Soekarno Hatta No. 754, BAndung
Telp. 022-7830760