3

JUKNIS PENGISIAN
FORMULIR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN
PASIEN DAN KELUARGA

Identifikasi

I. DATA PENDUKUNG EDUKASI

1. Diagnosa Medis : diisi sesuai dengan diagnosa awal
2. Tanggal Pengkajian : diisi sesuai dengan waktu/ tanggal pengkajian identifikasi pendidikan pasien dan
keluarga dilakukan
3. Agama/ Budaya/ Kepercayaan :
diisi sesuai dengan agama pasien (Islam, Kristen, Protestan, Budha, Hindu) atau budaya/ kepercayaan ( bila
ada ), yaitu :
- Menolak dilakukan transfusi darah
- Menolak dirawat oleh medis dan mencari pengobatan alternative
- Menolak pulang pada hari tertentu
- Menolak dilakukan imunisasi pada anaknya
- Menolak dirawat oleh petugas laki – laki pada pasien perempuan
- Tidak memakan suatu jenis makanan tertentu, missal daging sapi, ikan yang tidak bersisik, dll
4. Bangsa/ Suku : diisi sesuai dengan suku atau bangsa pasien
5. Pendidikan : diisi dengan checklist sesuai pendidikan penerima informasi/ edukasi
6. Metoda Edukasi : diisi dengan checklist sesuai dengan metoda edukasi yang akan diberikan
7. Hambatan Edukasi : diisi dengan checklist sesuai dengan hambatan yang ditemukan untuk memberikan
informasi/ edukasi. Untuk isian checklist lain – lain diisi dengan adanya kendala
bahasa (bila ada)
II. KEBUTUHAN EDUKASI
( adalah inventarisasi kebutuhan edukasi dan diisi oleh pasien/ keluarga )
Diisi dengan checklist oleh pasien/ keluarga sesuai dengan kebutuhan.

III. TANDA TANGAN

1. Tanda Tangan Pasien/ Penanggung Jawab : diisi dengan nama dan tanda tangan pengisi kebutuhan
edukasi
2. Tanda Tangan Petugas Identifikasi : diisi dengan nama dan tanda tangan petugas yang melakukan

DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA DEPOK SECARA TERTULIS *
Halaman 1
3

JUKNIS PENGISIAN
FORMULIR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN
PASIEN DAN KELUARGA

identifikasi kebutuhan edukasii

DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA DEPOK SECARA TERTULIS *
Halaman 2