FORMULIR WALK 

THROUGH
WALK  THROUGH AUDIT  (WTA)
 (WTA)

Yth Peserta BPJS Kesehatan,

Untuk memaskan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Prakk/Klinik Pratama yang melayani Peserta BPJS
Kesehatan, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi ormulir Walk Through Audit  ini!
Audit  ini!

"erima Kasih atas parsipasi anda

Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

#! $ama %
&! $o! Kartu BPJS %
'! $ama Pu
Puskesmas/Dokter Pr
Prakk/Klinik Pr
Pratama %
(! "a
"anggal Berkun)ung %
*! Kun)ungan ke %

Beri penilaian Anda untuk seap pernyataan dengan memberi tanda “X” pada skala jawaban. Pernyataan yang dipilih adalah
 pernyataan
 pernyataan yang
yang merupakan
merupakan pendapat
pendapat Anda sesuai
sesuai dengan
dengan kondisi
kondisi yang
yang Anda temukan
temukan pada Puskesmas!okt
Puskesmas!okter
er Prakk"linik
Prakk"linik
Pratama yang Anda kunjungi !
kunjungi !

Antara Puas
Sangat Tidak Sangat
No Pernyataan Tidak Puas Puas
dan Tidak Puas
Puas
Puas
+ari dan Jam prakk pelayanan sesuai dengan
# yang terantum pada papan nama # & ' ( *
Puskesmas/Dokter Prakk/ Klinik Pratama
& Pelayanan terb sesuai dengan antrian # & ' ( *

' -aktu tunggu untuk pemeriksaan #* . ' menit # & ' ( *

( Peserta dak dikenakan iur biaya # & ' ( *

* Petugas 0dministrasi melayani dengan ramah # & ' ( *

1 Dokter memberikan pen)elasan dengan baik # & ' ( *

2 Dokter melakukan pemeriksaan 3sik pasien # & ' ( *

4 5uang tunggu nyaman # & ' ( *

"ersedia sarana in7ormasi 89ideo, Poster, brosur,
6 # & ' ( *
banner, dll:
# "ersedia kotak saran / keluhan # & ' ( *

II. SARAN