NO HPHT/HTP/No.

NAMA UMUR ALAMAT TB/BB LILA TD TFU/LP LETAK JANIN/ UMUR

KK SUAMI/ISTRI/NIK DJJ KEHAMILAN
LABORATORIUM TATA
LAKSANA G P A K1 K2 K3 K4 K5 K6 UAT NO. RM/
GOLDA HB PRO/RED HBsAG HIV SIFILIS IMUNISASI TABLET FE JENIS KARTU

TTV
NO NAMA/SUAMI UMUR
TD BB LILA LP

LABORATORIUM
TANGGAL SUNTIK ALAMAT NO. BPJS NO.
PLANO TEST HB NIK REGISTRASI
NO HPHT/HTP/No. NAMA UMUR ALAMAT TB/BB LILA TD TFU/LP LETAK JANIN/ UMUR
KK SUAMI/ISTRI/NIK DJJ KEHAMILAN
LABORATORIUM TATA
LAKSANA G P A K K K K K K6 U NO. RM/
GOL HB PRO/RED HBsAG HIV SIFILIS IMUNISASI TABLET FE 1 2 3 4 5 A JENIS KARTU
DA T

LABORATORIUM TATA
LAKSANA G P A K K K K K5 K U NO. RM/
GOL HB PRO/ HBsAG HIV SIFILIS IMUNISASI TABLET FE 1 2 3 4 6 A JENIS
DA RED T KARTU

NO HPHT/ NAMA SUAMI/ISTRI/NIK UMUR ALAMAT TB/BB LILA TD TFU/ LETAK UMUR
HTP/No. LP JANIN/ DJJ KEHAMILAN
KK