Informasi data pasien dari register dan DRM pada Bangsal Kamboja sbb :

No Hari Tgl No. RM Nama Alamat Kota Umur Diagnosa

Masuk (th) masuk

LK PR Diagnosa keluar
1 Pasien masuk (TPPRI) Kamis 04/03/20 00-11-73 UMI, Ny Jl. Nakula Semarang 28 Thypoid
43
2 Pasien masuk (TPPRI) Kamis 04/03/20 00-01-48 CITRA , Ny Jl. Begawan Semarang 31 Diare 
57
3 Pasien masuk (pindahan dari R. Kamis 04/03/20 11-77-86 MINATI, Nn Jl. Semarang 21 DB 
Melati) Srigunting 3
4 Pasien masuk (pindahan dari R. Kamis 04/03/20 11-77-87 DINDA , Nn Jl. Manuk Semarang 32 DB
Anggrek) 77
5 Pasien masuk (TPPRI) Kamis 04/03/20 90-11-39 HERTI, Ny Jl. Sekawan Semarang 25 Thypoid
43
6 Pasien keluar (pindah ke R. Kamis 04/03/20 90-11-42 DEWI, Ny Jl. Sulawesi Semarang 40 Hipertensi Gastritis
Dahlia), tgl masuk 2/3/21 22
7 Pasien keluar (meninggal setelah Kamis 04/03/20 90-11-43 BIRMA, Ny Jl. Semarang 56 Stroke Stroke hemoragik
dirawat 3 hari), tgl masuk 1/3/21 Ketapang hemoragik
32
8 Pasien keluar (dirujuk ke RS tipe Kamis 04/03/20 00-20-93 NARTI, Ny Jl. Sadewa Semarang 38 ISPA Bronchopneumonia
A), tgl masuk 3/3/21 8
9 Pasien masuk (TPPRI) Jumat 05/03/20 90-11-44 KORI, Ny Jl. Nuri 4 Semarang 65 Katarak 
10 Pasien masuk (pindahan dari R. Jumat 05/03/20 90-11-45 FERRO, Ny Jl. Merpati Kendal 55 Hipertensi 
Anggrek) 45
11 Pasien masuk (pindahan dari R. Jumat 05/03/20 00-07-81 YANTI, Nn Jl. Demak 17 DBD
Melati) Kalimantan
3
12 Pasien keluar (sembuh, 1 hari Jumat 05/03/20 90-11-44 KORI, Ny Jl. Nuri 4 Semarang 65 Katarak Katarak senilitis
rawat), masuk 5/3/21
13 Pasien keluar (pindah ke R. Jumat 05/03/20 00-10-39 ARNES, Nn Jl. Jawa 33 Ungaran 23 ISK ISK
Dahlia), tgl masuk 2/3/21
14 Pasien keluar (meninggal setelah Jumat 05/03/20 00-20-91 ASTI, Nn Jl. Kelapa Semarang 15 DB DSS
dirawat 3 hari), tgl masuk 2/3/21 101

15 Pasien keluar (sembuh setelah Jumat 05/03/20 90-11-46 PARTI , Ny Jl. Manggis Demak 43 Gastritis Gastritis
dirawat 3 hari), tgl masuk 2/3/21 34
16 Pasien masuk (TPPRI) Sabtu 06/03/20 60-58-69 MIRA, Nn Jl. Pucuk 88 Semarang 22 Thypoid

17 Pasien masuk (TPPRI) Sabtu 06/03/20 00-14-32 ANI, Nn Jl. Lestari Demak 18 DB
23
18 Pasien masuk (pindahan dari R. Sabtu 06/03/20 00-06-13 BRISA, Ny Jl. Arjuna 7 Demak 55 Katarak
Melati)
19 Pasien keluar (sembuh setelah Sabtu 06/03/20 00-16-07 DESI , Ny Jl. Demak 33 Hipertensi Hipertensi
dirawat 3 hari), tgl masuk 3/3/21 Werkudara
4
20 Pasien keluar (sembuh setelah Sabtu 06/03/20 00-20-89 WIDIYA, Jl. Bima 90 Ungaran 42 Hipertensi Hipertensi
dirawat 5 hari), tgl masuk 1/3/21 Ny
21 Pasien keluar (sembuh setelah Sabtu 06/03/20 00-16-18 SITI, Ny Jl. Merpati Ungaran 42 ISK ISK
dirawat 5 hari), tgl masuk 1/3/21 445
22 Pasien keluar (sembuh, 1 hari Sabtu 06/03/20 00-06-13 BRISA, Ny Jl. Arjuna 7 Demak 55 Katarak Katarak senilitis
dirawat), tgl masuk 6/3/21
 SENSUS HARIAN RAWAT INAP- RS DIAN NUSWANTORO
Nama Bangsal : Kamboja (Pykt Dalam) Hari/ Tgl : Kamis/ 4-3-20 sampai jam 24.00
TT tersedia : 25 TT Kelas VIP : 5 Kelas II : 7
Kelas I : 5 Kelas III : 8
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP (24 JAM TERAKHIR)
PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN (DARI RUANG LAIN)
SEX/ UMUR SEX/ UMUR DARI
NO.RM NAMA PASIEN L P NO.RM NAMA PASIEN L P RUANG

PASIEN KELUAR (24 JAM TERAKHIR)

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN PASIEN KELUAR RS
SEX/ SEX/
UMUR KE UMUR CARA PASIEN KELUAR
L P L P TGL. HIDUP MATI
NAMA NAMA MASUK < 48 > 48 LAMA
NO. RM PASIEN RUANG NO. RM PASIEN RS PLG RJK PDH APS LARI JAM JAM DIAGNOSA KELUAR DIRAWAT

REKAP Jml REKAP Jml

1 Pasien awal (hari sebelumnya) 6 6 Pasien mati < 48 jam
2 Pasien masuk 7 Pasien mati ≥ 48 jam
3 Pasien pindahan dari ruang lain 8 Pasien dipindahkan ke ruang lain
4 Jumlah ( 1+2+3) 9 Jumlah 5+6+7+8
5 Pasien keluar hidup 10 Jml yg masih dirawat (4-9)

Jumlah yg masih dirawat (10) mjd data pasien awal hari berikutnya (tgl 5/3/20)
 SENSUS HARIAN RAWAT INAP- RS DIAN NUSWANTORO
Nama Bangsal : Kamboja (Pykt Dalam) Hari/ Tgl : Jumat/ 5-3-20 sampai jam 24.00
TT tersedia : 25 TT Kelas VIP : 5 Kelas II : 7
Kelas I : 5 Kelas III : 8
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP (24 JAM TERAKHIR)
PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN (DARI RUANG LAIN)
SEX/ UMUR SEX/ UMUR DARI
NO.RM NAMA PASIEN L P NO.RM NAMA PASIEN L P RUANG

PASIEN KELUAR (24 JAM TERAKHIR)

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN PASIEN KELUAR RS
SEX/ SEX/
UMUR KE UMUR CARA PASIEN KELUAR
L P L P TGL. HIDUP MATI
NAMA MASUK < 48 > 48 DIAGNOSA LAMA
NO. RM NAMA PASIEN RUANG NO. RM PASIEN RS PLG RJK PDH APS LARI JAM JAM KELUAR DIRAWAT

REKAP Jml REKAP Jml

1 Pasien awal (hari sebelumnya) 6 Pasien mati < 48 jam
2 Pasien masuk 7 Pasien mati ≥ 48 jam
3 Pasien pindahan dari ruang lain 8 Pasien dipindahkan ke ruang lain
4 Jumlah ( 1+2+3) 9 Jumlah 5+6+7+8
5 Pasien keluar hidup 10 Jml yg masih dirawat (4-9)

Jumlah yg masih dirawat (10) mjd data pasien awal hari berikutnya (tgl 6/3/20)
 SENSUS HARIAN RAWAT INAP- RS DIAN NUSWANTORO
Nama Bangsal : Kamboja (Pykt Dalam) Hari/ Tgl : Sabtu/ 6-3-20 sampai jam 24.00
TT tersedia : 25 TT Kelas VIP : 5 Kelas II : 7
Kelas I : 5 Kelas III : 8
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP (24 JAM TERAKHIR)
PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN (DARI RUANG LAIN)
SEX/ UMUR SEX/ UMUR DARI
NO.RM NAMA PASIEN L P NO.RM NAMA PASIEN L P RUANG

PASIEN KELUAR (24 JAM TERAKHIR)

PASIEN DIPINDAHKAN KE RUANG LAIN PASIEN KELUAR RS
SEX/ SEX/
UMUR KE UMUR CARA PASIEN KELUAR
L P L P TGL. HIDUP MATI
NAMA NAMA MASUK < 48 > 48 LAMA
NO. RM PASIEN RUANG NO. RM PASIEN RS PLG RJK PDH APS LARI JAM JAM DIAGNOSA KELUAR DIRAWAT

REKAP Jml REKAP Jml

1 Pasien awal (hari sebelumnya) 6 Pasien mati < 48 jam
2 Pasien masuk 7 Pasien mati ≥ 48 jam
3 Pasien pindahan dari ruang lain 8 Pasien dipindahkan ke ruang lain
4 Jumlah ( 1+2+3) 9 Jumlah 5+6+7+8
5 Pasien keluar hidup 10 Jml yg masih dirawat (4-9)
 REKAPITULASI HARIAN RAWAT INAP - RS DIAN NUSWANTORO
Hari : Kamis Tgl : 4/ 3/2020 sampai jam 24.00
Perincian Pasien Pasien
Pasien Pasien Pasien Pasien Mati Jumlah sisa (yg masuk/
Nama Pasien Pasien Pasien Dipind Keluar Keluar < 48 ≥ 48 Lama masih keluar hari
No Bangsal Awal Masuk Pindahan ahkan Hidup Mati jam jam Dirawat dirawat) yg sama Ket
1 Kamboja 6
2 Anggrek 10 5 2 2 6 2 1 1 18 7 1
3 Melati 5 8 5 1 8 1 0 1 30 8 0
4 Dahlia 8 8 1 2 5 2 1 1 10 8 1
Total

REKAPITULASI HARIAN RAWAT INAP - RS DIAN NUSWANTORO

Hari : Jumat Tgl : 5/ 3/2020 sampai jam 24.00
Perincian Pasien Pasien
Pasien Pasien Pasien Pasien Mati Jumlah sisa (yg masuk/
Nama Pasien Pasien Pasien Dipind Keluar Keluar < 48 ≥ 48 Lama masih keluar hari
No Bangsal Awal Masuk Pindahan ahkan Hidup Mati jam jam Dirawat dirawat) yg sama Ket
1 Kamboja
2 Anggrek 7 5 3 1 4 1 1 0 12 9 0
3 Melati 8 8 1 0 10 1 0 1 30 6 0
4 Dahlia 8 6 4 2 6 1 0 1 20 9 1
Total

REKAPITULASI HARIAN RAWAT INAP - RS DIAN NUSWANTORO

Hari : Sabtu Tgl : 6/ 3/2020 sampai jam 24.00
Perincian Pasien Pasien
Pasien Pasien Pasien Pasien Mati Jumlah sisa (yg masuk/
Nama Pasien Pasien Pasien Dipind Keluar Keluar < 48 ≥ 48 Lama masih keluar hari
No Bangsal Awal Masuk Pindahan ahkan Hidup Mati jam jam Dirawat dirawat) yg sama Ket
1 Kamboja
2 Anggrek 9 8 1 2 8 2 1 1 32 6 2
3 Melati 6 10 2 1 10 1 1 0 40 6 0
4 Dahlia 9 8 3 2 9 2 1 1 27 7 0
Total
 REKAPITULASI BULANAN PASIEN RAWAT INAP (RP 1) - RS DIAN NUSWANTORO
Nama Bangsal : Kamboja
Bulan/ tahun : Maret /2020
TT tersedia : 25 TT
Pasien
Perincian masuk
Pasien Mati / Pasien
Juml Jumla keluar sisa (yg
Pasien ah Pasien Pasien Pasien h Jumlah pd hari masih
Tangg Pasien Pasien Pindah (2+3+ Dipinda Keluar Keluar < 48 ≥ 48 (6+7+ Lama yg dirawat)
al Awal Masuk an 4) hkan Hidup Mati jam jam 8) Dirawat sama (5-11)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2 20 30 12 62 10 10 13 5 8 33 40 5 29
3

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19 113 120 35 268 20 180 45 12 33 245 540 62 23
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Total
DIKETAHUI DATA REKAP BULANAN BULAN2 BERIKUTNYA
SBB :

Perincian Pasie
Pasien n
Mati masu
k/
Pasi Pasi Jumla keluar
Pasi Jumla en en Jumla h pd Pasien
en h Dipi Pasien Kelu < h Lama hari sisa (yg
Pasien Pasien Pind (2+3+ ndah Keluar ar 48 ≥ 48 (6+7+ Dira yg masih
Bulan Awal Masuk ahan 4) kan Hidup Mati jam jam 8) wat sama dirawat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Jan s/d Feb 158 122 52 332 23 70 15 5 10 108 448 34 224

Maret
April s/d Des 402 985 432 1819 207 998 473 172 301 1678 2341 65 141

TOTAL

Maka dapat disusun RL sbb :

 Formulir RL 3.1
KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP
Ditjen Bina Upaya Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI

Kode RS : 0686
Nama RS : RS DIAN NUSWANTORO
Tahun : 2020
PASIEN
PASIEN PASIEN KELUAR JUMLAH PASIEN JUMLAH RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS
PASIEN MATI
NO JENIS PELAYANAN AWAL KELUAR LAMA AKHIR HARI
MASUK
TAHUN HIDUP ≤ 48 > 48 DIRAWAT TAHUN PERAWATAN Kelas
VVIP VIP I II III
Jam Jam khusus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Penyakit Dalam

2 Kesehatan Anak 220 1.344 1.172 64 84 4.052 200 4.744 0 538 1.000 1.534 1.672 0
3 Obstetri 148 4.868 4.860 0 0 15.836 1.116 15.908 0 5.416 5.984 2.992 1.516 0
4 Ginekologi 236 3.140 3.108 20 40 9.952 228 9.200 0 3.655 2.345 1.560 1.640 0
5 Bedah 400 6.512 6.400 36 92 15.300 460 15.132 0 5.128 4.872 3.660 1.472 0
6 Bedah Orthopedi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Bedah Syaraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Luka Bakar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 ICU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 ICCU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 NICU/PICU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Gigi dan Mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Pelayanan Rawat Darurat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

77 SUB TOTAL

88 Perinatologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

99 TOTAL