SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan persetujuan atas :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan setuju dengan ketentuan

- Bersedia patuh / tunduk dengan peraturan RS tujuan rujukan, terutama dalam penempatan
ruang dan bersedia bilamana dirawat di ruang isolasi
- Bersedia jika RS tujuan rujukan melakukan pemeriksaan penunjang ulang yang diperlukan
- Bersedia menerima segala resiko terburuk selama perjalanan menuju RS rujukan

Dan saya telah memahami dengan penjelasan yang di berikan :

Mojokerto, …………………………………………

(_______________________________)