B.4.

GURU INPASSING DENGAN TUGAS TAMBAHAN

(LAMA)
CHEK-LIST BERKAS PERSYARATAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
GURU MADRASAH NON PNS INPASSING
PENCAIRAN PERIODE JANUARI - JUNI 2022

No. Item Persyaratan Berkas

1. Identitas diri guru
2. Fotocopy sertifikat pendidik  
3. Fotocopy S26e (NRG Simpatika)  
Foto copy SK sebagai GURU TETAP yang diketahui Kepala Kantor (dilegalisir
4.
Kepala Madrasah/Yayasan)  
5. Fotocopy SK Inpassing yang di legalisir kantor Kemenag  
6. Fotocopy Ijazah S.1
Surat Keterangan Aktif Mengajar (Asli) dilampiri:
a. Fotocopy SK Pembagian Tugas (legalisir kamad)
7.
b. Fotocopy Jadwal manual (legalisir kamad)
c. Jadwal online (hanya kelas yang ada jam mengajar)
8. Foto copy SK Tugas tambahan sebagai ………………………………….  
9. Surat Pernyataan kinerja bermaterai 10.000  
10. S25 (keaktifan kolektif) stempel basah
Asli SKMT yang diterbitkan kepala madrasah dan diketahui oleh pengawas
11.
(Cetak Online)  
12. Asli SKBK (Cetak Online)
13. Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan (SKAKPT) / S36d  
14. Instrumen Supervisi Kepala Madrasah  
15. Instrumen Supervisi Pengawas Madrasah  
16. Laporan Kerja Bulanan (LKB) (Januari s.d Juni)  
17. S35 (Hasil Rekapitulasi Bulanan Kehadiran Guru)  
18. Presensi Online (Januari s.d Juni)  
19. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak  

Kebumen, 6 Juli 2022

Kepala Madrasah Guru

Nama Nama
NIP……………………………
 B.4. GURU INPASSING DENGAN TUGAS TAMBAHAN
(LAMA)
CHEK-LIST BERKAS PERSYARATAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
GURU MADRASAH NON PNS INPASSING
PENCAIRAN PERIODE JANUARI - JUNI 2022

No. Item Persyaratan Berkas

1 Berita Acara Pemeriksaan Berkas oleh Pengawas
2 Identitas diri guru  
3 Fotocopy sertifikat pendidik  
4 Fotocopy S26e (NRG Simpatika)  
Foto copy SK sebagai GURU TETAP yang diketahui Kepala Kantor (dilegalisir
5
Kepala Madrasah/Yayasan)  
6 Fotocopy SK Inpassing yang di legalisir kantor Kemenag  
7 Fotocopy Ijazah S.1
Surat Keterangan Aktif Mengajar (Asli) dilampiri:
a. Fotocopy SK Pembagian Tugas (legalisir kamad)
8 b. Fotocopy Surat Tugas mengajar (legalisir kamad)
c. Fotocopy Jadwal manual (legalisir kamad)
d. Jadwal online (hanya kelas yang ada jam mengajar)
9 Foto copy SK Tugas tambahan sebagai ………………………………….  
10 Surat Pernyataan kinerja bermaterai 10.000  
11 S25 (keaktifan kolektif) stempel basah
Asli SKMT yang diterbitkan kepala madrasah dan diketahui oleh pengawas
12
(Cetak Online)
13 Asli SKBK (Cetak Online)  
14 Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan (SKAKPT) / S36d  
15 Instrumen Supervisi Kepala Madrasah  
16 Instrumen Supervisi Pengawas Madrasah  
17 Laporan Kerja Bulanan (LKB) (Januari s.d Juni)  
18 S35 (Hasil Rekapitulasi Bulanan Kehadiran Guru)  
19 Presensi Online (Januari s.d Juni)  
20 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak  

Kebumen, 7 Juli 2022

Pengawas Madrasah Guru

Drs.H.Fauzi Ma’sum,M.Pd.I Maarif,S.Pd.I

NIP.19651111 199303 1 004
 B.4. GURU INPASSING DENGAN TUGAS TAMBAHAN
(LAMA)

DAFTAR ISI

1. Berita Acara Pemeriksaan Berkas oleh Pengawas

2. Identitas diri guru
3. Foto copy Sertifikat Pendidik
4. Fotocopy S26e (NRG Simpatika)
5. Foto copy SK sebagai GURU TETAP
6. Fotocopy SK Inpassing yang di legalisir kantor Kemenag
7. Fotocopy Ijazah S.1
8. Surat Keterangan Aktif Mengajar (Asli) dilampiri:
- Foto copy SK Pembagian Tugas
- Jadwal manual
- Jadwal online
9. Foto copy SK Tugas tambahan sebagai ………
10. Surat Pernyataan Kinerja bermaterai 10.000
11. S25 (keaktifan kolektif) stempel basah
12. Asli SKMT (Cetak Online)
13. Asli SKBK (Cetak Online)
14. Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan (SKAKPT) / S36d
15. Instrumen Supervisi Kepala Madrasah
16. Instrumen Supervisi Pengawas Madrasah
17. Laporan Kerja Bulanan (LKB) (Januari s.d Juni)

18. S35 (Hasil Rekapitulasi Bulanan Kehadiran Guru)

19. Presensi Online (Januari s.d Juni)
20. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
 B.4 (LAMA)

BERKAS USULAN
PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI
( PERIODE JANUARI - JUNI 2022 )

NAMA : ………………………………………….
NPK : ………………………………………….
NUPTK : ………………………………………….
NRG : ………………………………………….
TANGGAL SERTIFIKAT : ………………………………………….
TEMPAT TUGAS : ………………………………………….
MATA PELAJARAN : ………………………………………….
NPWP : ………………………………………….
NOMOR TELEPON / HP : ………………………………………….

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN
Jl. Pahlawan No. 140 Kebumen 54316
Telp. ( 0287 ) 381769 Fax. ( 0287 ) 381412
Website : kebumen.kemenag.go.id
Email : kabkebumen@kemenag.go.id

2022
 IDENTITAS GURU
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
GURU MADRASAH NON PNS

PENCAIRAN PERIODE : Bulan Januari – Juni 2022

1. Nomor Peserta Sertifikasi : ………………………………………….

2. N a m a : ………………………………………….
3. NPK : ………………………………………….
4. NUPTK : ………………………………………….
5. NRG : ………………………………………….
6. Jenis Kelamin : ………………………………………….
7. Status : Guru Tetap Yayasan
8. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………….
9. Nama Madrasah : ………………………………………….
10. Alamat : ………………………………………….
11. Jenjang : MI/MTs/MA (pilih sesuai jenjang)
12. Mapel yang diampu : Guru Mapel…….. / Guru Kelas……..
13. Mapel Tambahan : ………………………………………….
14. Tugas Tambahan : (Kamad,Waka, Wali Kelas, Ka.Lab dll) contoh
15. Jumlah jam pelajaran total : Tugas Pokok : …. JTM
Tugas Tambahan : …. JTM
Total : …. JTM

16. Jenjang sesuai sertifikat : ………………………………………….

17. Mapel sesuai sertifikat : ………………………………………….
18. Nomor sertifikat pendidik : ………………………………………….
19. Tanggal pada Sertifikat Pendidik : ………………………………………….
20. Nomor Telepon Madrasah : ………………………………………….
21. Nomor Telepon/HP Ybs : ………………………………………….
22. Nama Bank : Bank Jateng
23. Nomor Rekening : ………………………………………….
24. NPWP : ………………………………………….

Kebumen, 1 Juli 2022

Kepala Madrasah ……………….. Guru

Nama………………………………………… Nama………………………………

NIP : ---
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nomor Peserta Sertifikasi : ………………………………………….

Nama Lengkap : ………………………………………….
Nomor Induk Guru Tetap Yayasan : ………………………………………….
NPK : ………………………………………….
NUPTK : ………………………………………….
NRG : ………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………….
Mapel yang diampu : ………………………………………….
Mapel Tambahan : ………………………………………….
Tugas tambahan : ………………………………………….
Nama Madrasah satminkal : ………………………………………….
Alamat Madrasah satminkal : ………………………………………….
Telepon/Fax/email madrasah : ………………………………………….
Nomor Telepon Rumah / HP : ………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru Madrasah dengan total beban kerja perminggu .. (………)
Jam Tatap Muka; (Sesuaikan dengan jumlah total JTM di SKBK)
2. Berstatus sebagai Guru Tetap Yayasan (GTY) pada Madrasah satminkal
3. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS pada lembaga/instansi/badan pemerintah/pemerintah
daerah;
4. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah tempat bertugas
(Petunjuk Teknis Dirjen Pendis Nomor 7321 Tentang Penyaluran Tunjangan Profesi bagi
guru madrasah, kepala madrasah, dan pengawas madrasah pada madrasah tahun 2022
Bab III Poin A Nomor 9 dan 10);
5. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka;
6. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas negara
atau menerima sanksi lainya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat
terbukti tidak benar;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka
saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan
yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Kebumen, 1 Juli 2022

Mengetahui Guru
Kepala Madrasah ……………….. Materai 10.000
Nama………………………………
Nama…………………………………………
NIP : ---
 Kop Madrasah

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : ………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama lengkap : ………………………………………….

2. NIP : ………………………………………….
3. Pangkat/Golongan : ………………………………………….
4. NPK : ………………………………………….
5. Jabatan : Kepala Madrasah ……………………….

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : ………………………………………….

2. NPK : ………………………………………….
3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………….
4. Pendidikan terakhir : ………………………………………….
5. Jenis tugas : (Guru Kelas..../Guru Mapel ...)
Contoh (Guru Kelas IV/Guru Mata Pelajaran Fiqih)

Nama tersebut di atas benar – benar aktif mengajar di ....... pada semester genap tahun pelajaran
2021/2022

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen, 1 Juli 2022

Kepala Madrasah,

Nama……………………………..
NIP : ---
 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEBUMEN
KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS)
Jl. Pahlawan Nomor 140 Kebumen 54316
Telp. (0287) 381769 Faximile (0287) 381412
Website: kebumen.kemenag.go.id
Email: kabkebumen@kemenag.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DOKUMEN

Pada hari ini Jumat tanggal delapan bulan Juli dua ribu dua puluh dua bertempat di Kebumen,
telah dilakukan pemeriksaan Dokumen Usulan Pencairan Tunjangan Profesi Guru periode bulan
Januari – Juni 2022 oleh Pengawas:

1. Nama lengkap : Drs.H.Fauzi Ma’sum,M.Pd.I

2. NIP : 19651111 199303 1 004
3. Pangkat/Golongan : Pembina Utama muda /IV C
4. Tempat tanggal lahir : Kebumen, 11 November 1965
5. Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
6. Alamat : Jati Mulyo RT.01 / RW.05 Alian
7. Nomor KTP : 3305111111650001

Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”

1. Nama lengkap : Maarif,S.Pd.I

2. NPK : 5810190041092
3. NUPTK : 6441759661200012
4. NRG : 132372143026
5. Tempat Tanggal Lahir : Kebumen, 09 Januari 1981

Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”

Pihak pertama telah melakukan pemeriksaan Dokumen pihak kedua sebagai berikut:
Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokumen Usulan Pencairan Tunjangan Profesi Guru Periode
Januari – Juni 2022, dinyatakan benar sesuai dengan ketentuan dan aturan yang berlaku.

Demikian Berita acara Pemeriksaan Dokumen ini dibuat sebagai hasil dari pemeriksaan dan saya
bertanggungjawab terhadap kebenaran dokumen ini, dan apabila terjadi kesalahan yang
mengakibatkan kerugian negara saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Para Pihak
Pihak Pertama Pihak Kedua

Drs.H.Fauzi Ma’sum,M.Pd.I Maarif,S.Pd.I

NIP. 19651111 199303 1 004
 Kop Madrasah

11 Juli 2022

Nomor : …………………………..
Lampiran : .. (…………..) Bendel (diisi sejumlah guru TPG
Sifat : Penting
Hal : Dokumen Pencairan TPG

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kebumen

Cq. Kasi Pendidikan Madrasah
di Kebumen

Menindaklanjuti surat dari Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kebumen, nomor
3848/Kk.11.05/2/PP.00/06/2022 tanggal 9 Juni 2022 perihal Permohonan Usulan Data dan Berkas
Pencairan TPG periode Januari – Juni 2022, maka dengan ini kami kirimkan dokumen Penerima
Tunjangan Profesi Guru (TPG) dari Madrasah/RA ………………………………. dengan nama-nama sebagai
berikut:

No Nama Guru Mapel Sertifikasi Status

Guru Non PNS Inpassing

Guru Non PNS Inpassing

Guru Non PNS Inpassing

Guru Non PNS Non Inpassing

Demikian surat ini kami buat untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatianya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala

……………………………
NIP : ---
 KOP MADRASAH

11 Juli 2022

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kebumen

Cq. Kasi Pendidikan Madrasah
di Kebumen

SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………………………………

No Naskah Dinas/Barang Jumlah Keterangan

1. Dokumen Pencairan Tunjangan (…) Dikirim dengan hormat untuk

Profesi Guru ( TPG ) Periode Januari – Diisi dapat diproses lebih lanjut.
Juni 2022 sejumlah
guru TPG

Diterima tanggal:…………………………….

Penerima Kepala,
.......................................................

……………………………………………… ……………………………..
NIP……………………………………….. NIP : ---