PERJANJIAN KERJA BERSAMA

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BALAI BESAR PELATIHAN VOKASI DAN PRODUKTIVITAS (BBPVP) SERANG
DENGAN
BLK KOMUNITAS MADINATUNNAJAH

NOMOR: 2.3ll24lLP.04.0IlYlll2022
NOMOR: 00IIBANPROG/BLKK-24NLI/2022

TENTANG
PELAKSANAAN BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMLINITAS
GELOMBANG 1 WILAYAH BANTEN

TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua Puluh Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Agung Wisnugroho
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
yang selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) yang bertindak untuk dan atas nama
Balai Besar Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BBPVP) Serang, yang berkedudukan
di Jl. Raya Pandeglang KM. 3 Serang, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : MAULIDA NUR HAMIDAH, S.SOS.I

Jabatan : Pimpinan BLK KOMTINITAS MADINATLINNAJAH
Selaku Penanggung Jawab lembaga penerima bantuan yang bertindak untuk dan atas
nama BLK KOMTINITAS MADINATUNNAJAHyang berkedudukan di Jombang
Ciputat, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDI]A.

Dengan ini PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK
sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Bersama dalam rangka pelaksanaan Bantuan
Program Pelatihan BLK Komunitas Gelombang 1 Wilayah Banten Tahun Anggaran 2022
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

DASAR
(1) Perjanjian Kerja Bersama ini dilaksanakan sebagai tindak lanjut dari ditetapkannya
Keputusan KPA Balai Besar Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BBPVP) Serang
Nomor 2.312211LP.0I.00NI12022 targgal 06 Juni 2022 tentanu Penetapan Penerima
Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2022.
(2) Pelaksanaan Perjanjian Kerja Bersama ini tunduk pada Keputusan Direktur Jenderal
Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas Nomor 2l80TlLP.03.02lIYl2022
tanggal 22 Aprll 2022 tentmg Petunjuk Teknis Bantuan Program Pelatihan Balai
Latihan Kerja (BLK) Komunitas Tanun Anggaran 2022, beserta peraturan perundang-
undangan lainnya.
(3) Perianjian Kerja Bersama ditandatangani oleh PARA PIHAK tanpa ada unsur paksaan.
 Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan kewajiban PIHAK KESATU meliputi :
a. berhak membuat ketentuan penggunaan bantuan untuk pelaksanaan kegiatan
Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2022 serta
menyampaikannya kepada PIHAK KEDUA;
b. berhak menerima laporan penggunaan Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas Tahun Anggaran 2022 dariPIHAK KEDUA;
c. berhak melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan penggunaan
Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2022 yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
d. berhak menolak atau mengembalikan laporan penggunaan Bantuan Program
Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2022 kepada PIHAK KEDUA
apabila temyata kegiatan bantuan tersebut tidak sesuai dengan standar minimal
pelaporan yang telah ditentukan;
e. berhak menghentikan bantuan jika penerima bantuan tidak melaksanakan sesuai
dengan petunjuk teknis penggunaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas
Tahun Anggaran 2022.
f. wajib membayar nilai bantuan yang telah ditetapkan apabila PHAK KEDUA
telah memenuhi semua persyaratan pencairan;
g. waiib mentaati semua ketentuan yang berlaku dalam Keputusan Direktur Jenderal
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2022.
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA meliputi:
a. Berhak menerima bantuan sesuai dengan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
yang telah ditetapkan.
b. Wajib mengelola Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun 2022 yartg
diterima dari PIHAK KESATU secara efisien, efektif, dan akuntabel sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Wajib melaksanakan kegiatan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas
Tahun 2022 sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas Tahun 2022.
d. Wajib melaporkan hasil kegiatan kepada PIHAK KESATU paling lambat 5
(lima) hari setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.

Pasal 3
NILAI BANTIIAN
(1) Nilai Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2022 sebesar
maksimum Rp. 50.000.000 (lima puluh juta rupiah).
(2) Nilai Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2022 sebagaimana
tercantum pada ayat (1) sesuai dengan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)
Balai Besar Pelatihan Vokasi dan Produktivitas (BBPVP) Serang;
 TANGKA wAKPfi?f lro*,
(1) Pekerjaan Bantuan Program Pelatihan BLK ^*AAN
Komunitas Tahun Anggaran z0z2
dilaksanakan dalam jangka waktu sesuaiprogrzlm
pelatihan yang
(2) pekerjaan dihitung."j"k;;diip",r*aut
telah ditetapkan.
uig*rurperjanjian Kerja
Y##l*san*n
rArA .ARA r"^i$+11"r
(1) Pencairan bantuan dilakukan secara langsung 'ENCATRAN
dari rekening kas negara ke rekening
PIHAK KEDUA melalui mekanrsme f"riUuyi* iangsung
(LS).
(2) Mekanisme pencairan anggaran bantuan k"p"d;plHar
rgoui
(dua) tahap.
dilakukan dengan 2
(3) PIHAK KESATU akan mencairkan bantuan tahap
anggaran denganketentuan sebagai berikut, ' I sebesar 70yo dari keseluruhan
a' telah ditandatanganinya Perjanjian Kerja Bersama ini oleh PARA pIHAK:
b' rincian Rencana Penggunaan. D.a1a_Bantuun
PIHAK KEDUA dan disetujui oleh PIHAK fpSafU; lnrnn) yang ditandatangani oleh
c' surat kesang.gupan penerirna bantuan
BLK komunitas sesuai re[cana yang telah-"rrggrrrrutan bantuan rprogram
c pelatihan
dliepakati;
d' lurat qernvatlan kesanggupan penerima bantuan program pelatihan
Komunitas. T3lrun Anggaran zo)z mtuk -riru BLK
menyetorkur, dana yang tidak
digunakan ke Kas Negara melalui Balai Besar
Pelatihan vokasi dan produktivitas
(BBpVp) Serang

(4) PIHAK KESATU akan mencuitt* bantuan tahap

II sebesar 30%o darikeseluruhan
anggaran dengan ketentuan sebagai berikut;
a' PIHAK KEDUA telah mernpergunakan bantuan
sekurang-kurangnya g0% dari
nilai bantuan tahap I;
b' PIHAK KEDUA menyampaikan raporan pertanggungjawaban
penggunaan
bantuan tahapl;
c' PIHAK KEDUA menyusun dokumen sebagaimana
dokumen yang diperlukan
untuk pencairan tahap I;
d' PIHAK
5E?uA m"nyampat3 l-ulo.* paripurna penyelengg araan pelatihan
yang telah diverifikasi oleh Tim_Monitoring ian prratuari
Balai Besar pelatihan vokasi dan produktivitJs rvlieo oltugasi oleh
Serang;

KE S ANGGU'O* O'U Jf,it,[*O** PEKERIAAN

(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup melaksanakan
Bantuan program pelatihan BLK
Komunitas Tahun Anggaran 2022-sesuai.Syrat
Keputusan Kuasa pengguna Anggaran
Balai Besar pelatihan vokasi dan produkti"itas
(2) PIHAK KEDUA melaksanakan Bantuan n.og.u* lCinvp) serang;
relatihan BLK Komunitas Tahun
Anggaran 2022 sestai Petunjuk Teknis gand; p*ou- pelatihan
Tahun Anggaran 2022. BLK Komunitas
 Pasal 7
SISA DANA BANTUAN
(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara jika
sudah tidak digunakan melalui Balai Besar Pelatihan Vokasi dan produktivitas
(BBPVP) Serang;
(:2) Jika disetor tahun berjalan digunakan MAK 526312 (belanja barang untuk bantuan
lainnya yang memiliki karakteristik bantuan pemerintah) dengan Surat Setoran
Pengembalian Belanja (SSPB), jika disetor pada tahun 2023 digunakan MAK
423952 (penerimaan kembali belanja barang tahun anggaran yang laluj dengan Surat
Setoran Bukan Pajak (SSBP) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BpN)

Pasal 8
PERSELISIHAN
Dalam hal terjadi peselisihan antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KESATU dapat meminta Inspektorat Jenderal Kementerian Ketenagakerjaan danJatauBadan
Pengawasan Keuangan dan Pembangunan untuk dilakukan penyelesaian perselisihan.

Pasal 9
SANKSI
(1) Jika terindikasi kesalahan administratif maka akan dilaporkan Kepada Inspektorat
Jenderal Kementerian Ketenagakerjaan untuk dilakukan Audit Dengan Tujuan
Tertentu.
(2) Jika pelanggarannya bersifat indikasi tindak pidana danlatau perdata, penerima
bantuan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Jika pelanggarannya bersifat administratif maka penerima bantuan dikenakan sanksi
berupa tidak akan mendapatkan program bantuan sejenis sampai batas waktu yang
tidak ditentukan oleh Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihin dan produktivitas
Kementerian Ketenagakerj aan.
(4) PIHAK KEDUA siap mengembalikan dana bantuan jika tidak dapat
mempertanggungj awabkan sesuai dengan petunj uk Teknis.

Pasal 10
LAPORAN
(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup memberikan laporan penggunaan dana berdasarkan
rencana penggunaan dana yang disetujui kepada PIHAK KESATU.
(2) PIHAK KEDUA siap dan sanggup membuat laporan pertanggungjawaban kepada
PIHAK KESATU setelah pekerjaan selesai.

Pasal 11
KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEURE)
(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan
dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam perjanjian ini, yang aiseUatt<an
atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan PARA FfHAf yang digolongkan
sebagaiforce majeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
antara lain:
 a. adanya bencana alam seperti gempa bumi, topan, banjir atau hujan terus menerus,
wabah penyakit, adanya perang, peledakan, sabotase, revolusi, pemberontakan,
huru-hara;
b- adanya tindakan pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang secara
nyata berpengaruh terhadap pelaksanaan perjanjian ini.
(3) Keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2) perjanjian ini tidak
menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaanforce majeure berakhir
dan kondisi fasilitas penunjang kegiatan masih dapat dipergunakan, PARA PIHAK
akan melanjutkan Kerja Bersama Kerja Bersama sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian Kerja Bersama ini.
(4) Apabila terjadi force majeure maka salah satu pihak yang lebih dahulu mengetahui
wajib memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14
(empat belas) hari setelah terjadrnyaforce majettre.

Pasal 12
KETENTUAN LAIN-LAIN
(1) Perubahan pada Perjanjian Kerja Bersama ini hanya dapat dibuat setelah melalui
konsultasi dan mendapat persetujuan secara tertulis dari PARA PIHAK dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kerja Bersama ini sesuai dengan
petunjuk teknis.
(2) Perjanjian Kerja Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai cukup dan
masing-masing mempunyai kekuatan hukum tetap.
(3) Perjanjian Kerja Bersama ini berlaku terhitung sejak ditandatangani oleh pARA
PIHAK.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Pej abat Pembuat Komitmen
Balai Besar Pelatihan Vokasi dan . BLK KOMTINITAS
Produktivitas (BBPVP) Serang MADINATLINNAJAH
i"s.i Sc--a "'Bq
!-Niw""4'cl
i'Nl, ' uhrrnar
B .,F', TEMPEL -

ffisalxstzassss+ :
Agung Wisnugroho
NIP. 19791t30 2002t2 t 001

MENGE"IAHUI,
Kuasa Pengguna Anggaran
Balai Besar Pelatihan Vokasi dan
Produktivitas (BBPVP) Serang

Aan Subhan, S.Pd

NIP. 19650106 198603 I 001
 LAMPIRAN XII
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 190/PMK.O5/2O12
TENTANG
TATA CARA PEMBAYARAN DALAM RANGKA PELAKSANAAN
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
SATUAN KERJA BALAI BESAR PENGEMBANGAN LATIHAN KERJASERANG

SURAT PERINTAH BAYAR

iaya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara pengeluaran
agar melakukan
rcmbayaran sejumlah :
Ro 33.670.000
fisa Puluh Tisa Jtrta F.nam Rafirc Trrirrh Prrftrh Fihrr R'nioL

Kepada BLK KOMUNITAS MADINATTINNAJAH

Untuk Pembayaran Pembayaran belanja barang bantuan program pelatihan BLK Komunitas Tahrm Ang garanzazz
Gelombang ke - I wilayah Banten Tahap I atas nama BLK KOMUNITAS MADINATUNNAIAH

Dasar
1. Perjaqiian Kerja Bersama /BANPROG/BLKK-24 IY IT I 2022 Tanggal
OO 1
22 Juli2022
l. Kuitansi / bukti pembelian OO2/tsANPROG/BLKK-?4 / Y IY 2022 Tanggal 22 hlli2022
2. Nota /bukti penerimaan bmang / jasa / Invoice BAP. 033/BBPVP-SRA/PPK-PKB-Pelatihan-BBpV p NII/2022 Tanggal 22 htli2022
(bukti lainnya) sK. 2.3t22111-P.0t.00Nv2022 Tanggal 06 Jtni2022

Dibebankan pada :
Kegiatan output, MAK 026.13.DL.4057.SCH.004.05 1.B .s26312
Kode

Setrju/lunas dibayar, tgl

Serang, 2022
.
tgl. .. .. . a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluman
I{ang / Uang Muka Kerja Pej abat Pembuat Komifinen

(L.
Desi Oktaviani. SE
Agunq Wisnugroho
NIP. 1985 l03t 200901 2 007
NrP. 19791 130 200272 t 001
 KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
"- e"€*
&%
tLrL
*F^--fT
DIREKTORAT
Lilr\'El\ r Lil\A r JtrNLrtrKAL
JENDERAL
PEMBINAAN PELATIHAN VoKASI DAN PRoDUKTIVITAS
r# BALAI BESAR VoKASI DAN PRODUKTIVITAS
R PELATIHAN VOKASI PRoDUKTI
* Jalan Raya Pandeglang KM 3 serang 42151 Banten, Telepon/Faksimile (0254) 200160
Laman: http://www.naker. go. id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : BAP. 033 /B BPVP - SRA/PPK-PKB -P elatihan-B Bpy p ly rU 2022

Pada hariini Jumat tanggal Dua Puluh Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : AgungWisnugroho
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Balai Besar Pengembangan Latihan Kerja Serang Tahun Anggaran2}2r

Alamat : Jalan Raya Pandeglang Km. 3 Serang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Balai Besar Pengembangan Latihan Kerja Serang
Kementerian Ketenagakerjaan R.I yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : MAULIDA NUR HAMIDAH, S.SOS.I
Jabatan : Pimpinan
Alamat : Jombang Ciputat, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLK KOMUNITAS MADINATTINNAJAH
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Balai Besar Pengembangan Latihan Kerja
Serang Tahun Anggaran 2022 Nomor : SP DIPA-026.13.2.42653112022 tanggal 17
November 2021.
2. Perjanjian Kerja Bersama Nomor : 001/BANPROG/BLKK-24IYIII2022 tanggal22 JgJi
2022
3. Kuitansi Pembayaran Nomor : 002/BANPROG/BLKK-24IVII12022 tanggal22 Juli 2022
4. Surat Keputusan Nomor : 2.3 1221 1LP.01 .00lYll2022 Tanggal 06 Juni 2022

PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pembayaran sekaligus kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar
Rp.33.670.000,' (Tiga Puluh Tiga Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah) yang dibayar
melalui KPPN Serang dan ditransfer ke BANK BRI KCP PASAR MODERN BSD Nomor
Rekening 217101000308566 atas nama BLK KOMUNITAS MADINATLTNNAJAH sebagai
pembayaran atas pelaksanaan Pekerjaan Pembayaran belanja barang bantuan program
pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2022 Gelombang ke - 1 Wilayah Banten Tahap I
atas nama BLK KOMLTNITAS MADINATLTNNAJAH di Balai Besar Pelatihan Vokasi Dan
Produktivitas Serang Tahun Anggaran 2022.
 KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBINAAN PELATIHAN VOKASI DAN PRODUKTIVITAS
BALAI BESAR PELATIHAN VOKASI DAN PRODUKTIVITAS
Jalan Raya Pandeglang KM 3 Serang 42151 Banten, TeleponlFaksimile (0254) 200160
Laman: http:i/www.naker. go. id

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak
dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan oleh pihak yang
berkepentingan.

Serang, 22 Juli2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BLK KOMTINITAS MADINATLINNAJAH Komitmen
Pej abat Pembuat
BBPVP SERANG

Pimpinan Agung Wisnugroho

NIP. 19791r30 2002t21 001
 BALAI LATIHAFT KERJA XOMUNITAI
MADINATUNNAJAH
Jl. Sumatera No. 97 Jombang, Kec. Ciputat, Kata Tangerang Selatan 15414

RENCANA PTNGGTTNAAN I}ANA BANTUAN {RPDB} TAHAT I

BANTUAN PNOGRAM PEI.ATIHAN BLK KOMUNITAS GELSMBANG 1

WILAYAE BANTEN
KEJURUAN NfiENJAHIT
PROGRAM PELATIHAN PEMBUATA}{TAKAIAN 240 "IT

HARGA
N0. URAIAIII YOI_ SATUAN JUMTAH
$ATUAN

A Pendukung Pelatihan
ATK dan Computer Supply 1 PKT 500.000 500.000
Materai 3S LBR 10.000 300.000
Konsumsi Rapat Seleksi Peserta 6 OK 25.000 150.000
Spanduk Pembukaan dan Penutupan 1 PKT 150.000 150,000
Alat Pelindung Diri (,APD) Protakol Kesehatan 17 OP 50.000 850.000
B Pelatihan
Snack Pembukaan Pelatihan 2fi OK 15.000 300,000
Penggandaar: Modul {16 ORG x 1 PKT} 16 OK 150.000 2.400.000
Bahan Pelatihan 1 PKT 12.870.000 12.870.000
Perlengkapan Peserta {16 ORG x 1 PKI} 1$ OP 100.000 1.S00.000
Pakaian peserta {16 ORG x 2 PTG x 1 PKI} 32 OP 150.000 4.800.000
Honor lnstruktur {130 JP x 35.000} 130 JP 35.000 4.550,000
Konsumsi Pelatihan (16 ORG x 13 HR) 208 oil 25.000 5.200,000
TOTAL 33.670.000

TANGERANG SELATAN ,22 J]uJ,i 2A22

Pimpinan
BLK KOMT]NITAS
 BALAI LATIHAN ITERJA KOMUNITAS
MADINATUNNAJAH
Jl. Sumatera No. 97 Jombang Kec. Ciputat, Kota Tangerang Selatan 15414

RENCANA TENGGUNAAN I}ANA BANTUAN {RPDB}

BANTUAN PROGRAM PELATIE{N BLKKSMI'NITAS GELOMBANG 1
WILAYAHBANTEN
KE'TJRUAN MEHJAErT
PROGRAM PELATIEAI{ PEMBUATAN PAI(AIAN 240 JP
HARGA
NO. URAIA}I voL SATUAiI JUMLAH
SATl'AH
A Pendukung Pelatihan
ATK dan Computer Supply 1 PKT 750.000 750.000
Materai 50 LBR 10.000 500.000
Konsumsi Rapat Seleksi Peserta 6 OK 25.000 150,000
Penggandaan dan Pelaporan 1 PKT 250.000 250.000
Honor Panitia Pelaksana {3 ORG x 1 KGT} 3 OK 400.000 1.200.000
Honor Tim Rekruhen {2 ORG x 1 KGT} 2 OK 150.000 300.000
Spanduk Pembukaan dan Penufupan 2 PKT 150.000 300.000
Alat Pelindung Diri (APD) Protokol Kesehatan 17 OP 50.000 850.000
B Pelatihan
Snack Pembukaan Pelatihan 20 GK 15.000 300,000
Penggandaan Modul (1S ORG x 1 PKi) rfi OK 150.S00 2.400.000
Bahan Pelatihan 1 PKT 1S.000.000 16.000.000
Perlengkapan Peserta (1S ORG x 1 PKI) 1S OP 100.000 1,S00.000
Pakaian peserta {16 ORG x 2 PTG x t PKT} 32 OP 150.000 4,800.000
Honor lnstruktur {240 JP x 35.000} ?40 JP 35.000 8.400.000
Sertifikat Pelatihan {1S ORG X 1 PKr} 16 LBR 25.000 400.000
Konsumsi Pelatihan (16 ORG x 24 HR) 3W OH 25.0S0 9.600.000
Snack Penutupan Pelatihan 20 OK 15.000 300.000
TOTAL 48.100.000

TANGERANG SELATAN, 22 ltili 2A22

Pimpinan
BLK KOMUNITAS
MADINATUNNAJAH
 BALAI ISTIHAN KERJA KOMUNITAS
MADINATUNNAJAH
Jl. Sumatera No. 97 Jombang Kec. Ciputat, Kota Tangerang Selatan 15414

KTITANSI
NOMOR: 0S2/BANPRCGIBLKK-2 4 NIU2022

Sudah Terima Dari Kuasa Pengguna Anggaran BBPYP Serang

Banyaknya Uang Tiga Paluh Tigs Jut* En*m R*tnx Tujah Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Gelombang 1 Wilayah
Banten Tahun 2*22 Tahap I atas nama BLK
KOM{INITAS MADINATUNNAJAH
Jumlah Rp 33.670.*00

TANGERANG SELATAN, 22 Juli

ZG22
YangMenerima,
Mengetahui dan mengesahkarl
PPK BBPVP Serang Pimpinan
BLK KOMUNITAS
MADINATUNNAJAH

Agung lVisnugroho
NIP. 19791130 200212 I 001
MATILIDA NUR HAMII}AE, S.SOS.I
 BALAI LATIHAN KER.IA K*MUNITAS
MADINATUNNAJAH
Jl. Sumatera No. 97 Jcmbang, Kec. Ciputat, Kota Tangerang Selatan 1541,4

SUEAT TERNYATAAF{
KESANGGU}AN MELAI{SAT{AI{AN PEKERJAAN
BANTUAN PROGRAM PELATIHAIT{ BLKKOMIIITITAS GELOMBANG 1
}YILAYAE BAFITE}{
TAHUN ANGGARAN 2$?2

Yang bertanda tangan di bawah iai:

Nama : MAULIDA NUR HAMIDAH, S.SOS.I

Jabatan : Pimpinan BLK K*MUlilTAS MADINATLINNAJAH
Bertindak untuk
dan atas nama : BLK KOMUNITAS MADINATUNNAJAH
Alamat : Jombang Ciputat, Kota Tangerang Selata4 Provinsi Banten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhaya b*fuwa kami:

1. Sanggup melaksanakan dan menggunakan bantuan program pelatihan BLK KOMUNITAS
GELOMBANG I
WILAYAH BANTEN Tahun Anggaran 2A22 sesuai roncana
perggunaan dana bantuan yang disetujui.
2. Apabila terjadi penyelewengan dalarn penggunaan dana bantuan prograffi tersebut,
sepenuhnya menjadi tanggrurg jawab saya sebagai penerima dana dan saya bersedia
dikenakan sanksi hukum, rnotal, dar#atau sanksi administrasi sesuai dengan ketenfuan
perundang-undangan yang berlaku bila terbukti menyalahgunakan dana tersebut;
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan dana
bantuan prCIgrarc pelatihan tersebut, karni bersedia untuk menyetork*n kelebihannya ke
Kas Negara;
4. Sanggup menyusun laporan pertanggungiawaban Bantnan Program Pelatihan BLK
KOMUNITAS GELOMBANG 1 WILAYAH BAHTEN Tahun Anggaran 2022 sesuai
dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan <lleh Direktarat Jenderal Pembinaan Pelatihan
Vokasi dan Produktivitas dan ketentuaa perundang- yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat uatuk dapat urtuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

TANGERANG SELATAN, 22 Juh

2022
Pimpinan

KOMUNITAS
t**tan-:"tJAH

S.SOS.I