DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU BARAT

Jln. Diponegoro, Kelurahan Monta Baru, Kec. Woja, Kab. Dompu Telp. (0373)623308

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ /PKMDOBAR/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mujakir, S.KM

Tempat /tanggal Lahir : Dompu /16 Maret 1974
NIP : 19740316 199702 1 002
Pangkat /GoI. Ruang : Penata TK I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Dompu Barat
Instansi/Unit kerja : Puskesmas Dompu Barat

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama : Yuningrat Zulhijjah, S.Tr.Keb
Tempat/tanggal lahir : Dompu, 17 Juni 1991
Pendidikan/jurusan : D IV Bidan Pendidik
Unit kerja : Puskesmas Dompu Barat
Alamat : LINGKUNGAN LAREMA KEL.SIMPASAI KEC.WOJA KAB. DOMPU

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Desember 2018 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
3. Bertanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang disampaikan
kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan pemetaan tenaga Non ASN
tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku Bertanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga honorer tersebut yang
disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk pendataan dan pemetaan
tenaga Non ASN tahun 2022 telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang tidak benar/tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan di berikan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, Agustus 2022

Disahkan kebenarannya Yang membuat pernyataan

oleh:

Mujakir, S.KM Yuningrat Zulhijjah, S.Tr.Keb

NIP. 19740316 199702 1 002