ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR WILMS

A. Konsep Penyakit

1. Definisi

Tumor wilms (Nefroblostoma) adalah tumor ginjal yang tumbuh dari sel embrional primitive

diginjal. Tumor wilms biasanya ditemukan pada anak–anak yang berumur kurang dari 5 tahun, tetapi

kadang ditemukan pada anak yang lebih besar atau orang dewasa. Tumor wilms merupakan tumor

ganas intraabdomen yang tersaring pada anak–anak.

Tumor wilm adalah tumor ginjal campuran ganas yang tumbuh dengan cepat, terbentuk dari unsur

embrional, biasanya mengenai anak-anak sebelum 5 tahun (kamus kedokteran Dorland).

2. Etiologi

Penyebabnya tidak diketahui pasti, tetapi diduga melibatkan faktor genetic. Tumor wilms

berasal dari poliferasi patologik blastema meta nefron akibat tidak adanya stimulasi yang normal dari

duktus metanefron untuk menghasilkan tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik.

Perkembangan blastema renalis untuk membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34

minggu. Sehingga diperkirakan bahwa kemampuan blastema primitive untuk merintis jalan kearah

pembentukan tumor wilms, apakah sebagai mutasi germinal atau somatic, itu terjadi pada usia

kehailan 8-34 minggu.

Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota lain yang juga menderita tumor wilms.

Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang berbeda dengan kasus tumor bilateral.

Sekitar 7-10% kasus tumor wilms diturunkan secara autosomal dominan.

3. Penentuan Stadium Tumor Wilms

a. Stdium I

Tumor terbatas pada ginjal dan dapat disekresi total.

b. Stadium II

Tumor meluas hingga diluar ginjal tetapi masih dapat disekresi total

c. Stadium III

Tumor non hematogen yang tersisa terbatas pada daerah abdomen

d. Stadium IV

Metastasis hematogen, adanya deposit tumor diluar stadium III yaitu pada paru, hati, tulang dan otot

e. Stadium V

Tumor sudah mengenai kedua ginjal (lesi, bilateral). Pada saat diagnosis.

4. Patofisiologi

Terlampir

5. Tanda dan Gejala

Keluhan utama biasanya hanya benjolan perut, jarang dilaporkan adanya nyeri perut dan hematuria,

nyeri perut dapat timbul bila terjadi infasi tumor yang menembus ginjal sedangkan hematuria terjadi
 karena infasi tumor yang menembus system velveo kalises. Demam dapat terjadi sebagai reaksi

anafilaksis tubuh terdapat protein tumor dan gejala lain yang bisa muncul adalah:

a. Adanya massa dalam perut (tumor abdomen)

b. Hematuri akibat infiltrasi tumor ke dalam sistem kaliks

c. Hipertensi diduga karena penekanan tumor atau hematom pada pembuluh- pembuluh darah yang

mensuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan yang akan merangsang pelepasan renin

atau tumor sendiri mengeluarkan rennin

d. Anemia

e. Penurunan berat badan

f. Infeksi saluran kencing

g. Demam

h. Malaise

i. Anoreksia

j. Nyeri perut yang bersifat kolik, akibat adanya gumpalan darah dalamsaluran kencing

Tumor Wilms tidak jarang dijumpai bersama kelainan kongenital lainnya,seperti aniridia,

hemihiperttofi, anomali saluran kemih atau genitalia danretardasi mental

6. Pemeriksaan Penunjang

Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa di abdomen. Pada 10-

25% kasus, hematuria mikroskopik memberi kesan tumor ginjal.

a. IVP

Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises (perubahan bentuk sistem

pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal.

b. Foto thoraks (Rontgen)

Merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada tidaknya metastasis ke paru-paru.

Arteriografi khusus hanya diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms bilateral atau termasuk

horseshoe kidney.

c. Ultrasonografi

Merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid dengan tumor

yang mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di

daerah ginjal. USG juga dapat digunakan sebagai pemandu pada biopsi. Pada potongan sagital USG

bagian ginjal yang terdapat tumor akan tampak mengalami pembesaran, lebih predominan

digambarkan sebagai massa hiperechoic dan menampakkan area yang echotekstur heterogenus.

d. CT-Scan

Memberi beberapa keuntungan dalam mengevaluasi tumor Wilms. Ini meliputi konfirmasi

mengenai asal tumor intrarenal yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa
 multipel; penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh darah besar dan evaluasi dari

ginjal yang lain. CT scan memperlihatkan massa heterogenus di ginjal kiri danmetastasis hepar

multiple. CT scan dengan level yang lebih tinggi lagi menunjukkan metastasishepar multipel dengan

thrombus tumor di dalam vena porta.

e. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena

cava inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial. Pada MRI tumor Wilms akanmemperlihatkan

hipointensitas (low density intensity) dan hiperintensitas (high density intensity).

f. Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yangmenunjang untuk tumor Wilms adalah

kadar lactic dehydro genase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal.

Urinalisis juga dapat menunjukkan bukti hematuria, LED meningkat, dan anemia dapat juga terjadi,

terlebih pada pasien dengan perdarahan subkapsuler. Pasien dengan metastasis di hepar dapat

menunjukkan abnormalitas pada analisa serum.

7. Penatalaksanaan Medis

Tujuan pengobatan tumor Wilms adalah mengusahakan penyembuhan dengan komplikasi

dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya dianjurkan kombinasi pembedahan, radioterapi dan

kemoterapi. Dengan terapi kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang memuaskan. Jika secara klinis

tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah kontra lateral normal, dilakukan

nefrektomiradikal. Ukuran tumor pada saat datang menentukan cara pengobatan. Masing-masing

jenis ditangani secara berbeda, tetapi tujuannya adalah menyingkirkan tumor dan memberikan

kemoterapi atau terapi radiasi yang sesuai. Apabila tumor besar maka pembedahan definitive

mungkin harus di tunda sampai kemoterapi atau radiasi selesai. Kemoterapi dapat memperkecil

tumor dan memungkinkan reaksi yang lebih akurat dan aman.

a. Farmakologi

1) Kemoterapi

Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obatkemoterapi. Prinsip dasar

kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi

terhadap sel ganas danmempunyai efek samping yang rendah terhadap sel yang normal.Terapi

sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah didasarkan penelitian sekitar 16-32% dari tumor

yang mudah ruptur. Biasanya, jika diberikan prabedah selama 4–8 minggu. Jadi tujuan pemberian

terapi adalah untuk menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor sehingga

lebih midah direseksi total. Ada lima macam obat sitostatika yang terbukti efektif dalam pengobatan

tumor Wilms, yaitu Aktinomisin D, Vinkristin, Adriamisin, Cisplatin dan siklofosfamid. Mekanisme

kerja obat tersebut adalah menghambat sintesa DNA sehingga pembentukan protein tidak terjadi

akibat tidak terbentuknya sintesa RNA di sitoplasma kanker, sehingga pembelahan sel-sel kanker

tidak terjadi.

2) Aktinomisin D
 Golongan antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces, diberikan lima hari berturut-

turut dengan dosis 15 mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis total tidak melebihi 500 mikrogram.

Aktinomisin D bersama dengan vinkristin selalu digunakan sebagai terapi prabedah.

3) Vinkristin

Golongan alkaloid murni dari tanaman Vina rossa, biasanya diberikan dalam satu dosis 1,5

mg/m2setiap minggu secara intravena (tidak lebihdari 2 mg/m2). Bila melebihi dosis dapat

menimbulkan neurotoksis, bersifat iritatif, hindarkan agar tidak terjadi ekstravasasi pada waktu

pemberian secara intravena. Vinkristin dapat dikombinasi dengan obat lain karena jarang

menyebabkan depresi hematologi, sedangkan bila digunakan sebagai obat tunggal dapat menyebab

relaps.

4) Adriamisin

Golongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari streptomyces pencetius, diberikan secara

intravena dengan dosis 20 mg/m2/hari selama tiga hari berturut-turut. Dosis maksimal 250 mg/m2.

obat ini tidak dapat melewati sawar otak dapat menimbulkan toksisitas pada miokard bila

melebihidosis. Dapat dikombinasi dengan Aktinomisin

5) Cisplatin Dosis yang umum digunakan adalah 2-3 mg/KgBB/hari atau 20mg/m2/hari selama lima hari

berturut-turut.

6) Siklofosfamid Dari nitrogen mustard golongan alkilator. Dosis 250-1800 mg/m2/hari secara intravena

dengan interval 3-4 mg. Dosis peroral 100-300mg/m2/hari.

b. Non Farmakologi

1) Pembedahan

Keperawatan Perioperatif

Karena banyak anak dengan tumor wilms mungkin mendapat obatkemoterapi kardiotoksik,

maka mereka harus diperiksa oleh ahli onkologidan di izinkan untuk menjalani operasi. Mereka perlu

menjalani pemeriksaan jantung yang menyeluruh untuk menentukan status fungsi jantung. Tumor

wilms jangan di palpasi untuk menghindari rupture dan pecahnya sel-sel tumor. Pasien di letakkan

dalam posisi telentang dengan sebuah gulungan di bawah sisi yang terkena. Seluruh abdomen dan

dada di bersihkan.

Hasil akhir pada pasien pasca operatif

Pasien tumor wilms menerima kemoterapi dan terapi radiasi yang sesuai dengan lesi.

Gambaran histologik lesi merupakan suatu indikator penting untuk prognosis, karena gambaran

tersebut menentukan derajat anaplasia. Anak yang histologiknya relative baik. Maka memiliki

prognosis baik. Sedangkan anak yang gambaran histologiknya buruk, maka memiliki prognosis buruk.

Terapi dibuat sespesifik mungkin untuk masing-masing anak, karena terapi yang lebih sedikit

menghasilkan kualitas hidup yang lebih baik dengan lebih sedikit efek sampingnya. Nefrektomi

radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain.
 Pengeluaran kelenjar limferetro peritoneal total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah

hilus dan para aorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontra lateral

karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi. Apabila ditemukan penjalaran tumor ke vena kava,

tumor tersebut harus diangkat. Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif,

tapiradioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, hati dan

paru. Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk golongan

patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan

radioterapi. Radioterapi dapat juga digunakan untuk metastase ke paru, otak, hepar serta tulang.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas

b. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengeluh kencing berwarna seperti cucian daging, bengkak sekitar perut. Tidak nafsu makan,

mual, muntah dan diare. Badan panas hanya 1 hari pertama sakit.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Apakah klien pernah mengeluh kelainan pada ginjal sebelumnya, atau gejala-gejala tumor wilms.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada riwayat keluarga klien pernah mengidap kanker atau tumor sebelumnya.

c. Pemeriksaan Fisik

Melakukan pemeriksaan TTV pada klien, melakukan pemeriksaan secara head to toe yang harus

diperhatikan adalah palpasi abdomen yang cermat dan pengukuran tekanan darah pada klien. Tumor

dapat memproduksi rennin atau menyebabkan kompresi vaskuler sehingga mengakibatkan

hipertensi pada anak.

d. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Pre Operasi
Data subjektif : Tumor wilms
Anak mengatakan ↓ Nyeri

nyeri di daerah Tumor belum

perutnya menembus kapsul
Data objektif : ginjal
Anak tampak ↓
memegangdaerah Berdiferensiasi
perutnya Nyeri akut ↓
Tekanan darah Tumor menembus
140/110mmHg kapsul ginjal
Takikardi dan (perineal, hilus, vena
takipnea renal
↓
 Nyeri

Data subjektif : Tumor wilms

Anak mengatakan ↓ Perubahan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tidak mau makan Tumor belum
Data objektif : menembus kapsul tubuh.
Terjadi penurunan ginjal
berat bada ↓
Makanan tidak di Berdiferensiasi
habiskan ↓
Tumor menembus
kapsul ginjal
(perineal, hilus, vena
renal
↓
Disfungsi ginjal
↓
Gangguan
keseimbangan
asam dan basa
↓
Asidosis metabolic
↓
Mual dan muntah
↓
Nafsu makan
berkurang

Data Subjektif: Tumor wilms

Keluarga klien selalu ↓ Kecemasan

bertanya tentang Pre operasi

kesehatan anaknya ↓
Data Objektif: Kurang pengetahuan
Orang tua terlihat Keluarga dan anak
cemas dan gelisah ↓
dengan keadaan Kecemasan
anaknya
TTV meningkat

Data subjektif : Tumor wilms

Anak mengatakan ↓ Intoleransi aktivitas

lemas dan lelah Tumor belum

Data objektif : menembus kapsul
Terbaring lemas di ginjal
tempat tidur ↓
Anak kurang Berdiferensiasi
bersemangatdalam ↓
beraktivitas Tumor menembus
Malaise kapsul ginjal
(perineal, hilus, vena
renal
 Post Operasi
Data subjektif: Tumor wilms
Klien mengeluh nyeri ↓ Nyeri

Data Objektif Sayatan operasi

Wajah tampah ↓
meringis Terputusnya
Skala nyeri 0-10 kontinuitas jaringan
TTV meningkat ↓
Gangguan Tidur Merangsang
pengeluaran zat
proteolitik
(bradikinin,
histamine, serotin)
↓
Nyeri

Data Objektif: Tumor wilms

Adanya tanda infeksi ↓ Resiko Tinggi Infeksi

(bengkak, Sayatan operasi

kemerahan, nyeri, ↓
demam) Adanya luka operasi
Peningkatan suhu ↓
tubuh Luka terbuka
↓
Resiko tinggi infeksi

2. Diagnosa Keperawatan

a. Pre operasi

1) Nyeri akut berhubungan dengan efek fisiologis dari neoplasia

2) Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolime,

kehilangan protein dan penurunan intake

3) Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orang tua tentang penyakit dan prosedur

pembedahan

4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kurangnya nutrisi tubuh

b. Pasca operasi

1) Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Pre Operasi
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri Pasien tidak . Kaji tingkat nyeri . Menentukan
berhubungan mengalami nyeri
dengan efek atau nyeri . Lakukan teknik pengurangan selanjutnya
fisiologis dari menurun sampai nyeri nonfarmakologis . Sebagai analgesik ta
neoplasia tingkat yang dapat . Berikanan analgesik sesuai . Mengurangi rasa sak
diterima anak.
Dalam waktu : ketentuan . Untuk mencegah
.....x24 jam, . Berikan obat dengan jadwal nyeri
dengan kriteria: preventif . Karena aspirin me
Nyeri hilang
Tekanan darah . Hindari aspirin atau kecenderungan pend
dalam batas senyawanya
normal
Tidak Takikardi
dan takipnea

Perubahan Dalam waktu …x Catat intake dan output Monitoring asupan

Nutrisi :Kurang
dari Kebutuhan 24 jam, makanan secara akurat tubuh
berhubungan kebutuhannutrisi Kaji adanya tanda-tanda Gangguan nutrisi da
dengan tubuh dapat perubahan nutrisi : Anoreksi, secara berlahan
peningkatan
kebutuhan terpenuhi dengan Letargi, hipoproteinemia. Diare sebagai reak
metabolime, kriteria: Beri diet yang bergizi intestine dapat me
kehilangan Anak mau makan Beri makanan dalam porsi status nutrisi
protein dan Tidak Terjadi
penurunan intake penurunan berat keciltapi sering Mencegah status nut
badan Beri suplemen vitamin dan lebih buruk
Porsi makan habis besi sesuai instruksi Membantu dalam
metabolisme
Kecemasan Setelah dilakukan . Kaji tingkat kecemasan klien . Untuk mengetahui
berhubungan perawatan selama . Gunakan media untuk besar kecemasa
dengan …x24 jam, menjelaskan mengenai dirasakan klien
kurangnya pasiecemas penyakit . Untuk mem
pengetahuan berkurang sampai . Jelaskan tentang pengobatan pemahaman orang tu
orang tua dengan hilang, yang diberikan dan prosedur . Untuk mengurangi
tentang penyakitdengan kriteria: tindakan pada orang tua
dan prosedur Keluarga klien . Dorong orang tua untuk . Untuk mengetahu
tidak bertanya
pembedahan tentang mengungkapkan perasaan dan kecemasan orang
kesehatan dengarkan dengan penuh memberi solusi ses
 anaknya perhatian kecemasan orang tua
Orang tua terlihat
tenang dengan
keadaan anaknya
TTV dalam batas
normal

Intoleransi Setelah dilakukan . Pertahankan tirah baring bila . Mengurangi pengelua

. Mengurangi kelela
aktivitas perawatan selama terjadi edema berat pasien
berhubungan …x 24 jam, . Seimbangkan istrahat dan . Untuk menghemat en
dengan pasiendapat aktivitas bila ambulasi
kurangnya nutrisi istirahat dengan . Intrusikan pada anak untuk
tubuh adekuat dengan istrahat bila anak merasa lelah
kriteria:
Anak tampak segar
bersemangat
dalam beraktivitas

Pasca Operasi

Nyeri Pasien tidak . Kaji tingkat nyeri . Menentukan

mengalami nyer
berhubungan iatau nyeri . Lakukan tehnik pengurangan selanjutnya
dengan menurunsampai nyeri nonfarmakologis . Sebagai analgesik ta
inkontinuitas tingkat yang dapat . Berikanan algesik sesuai . Mengurangi rasa sak
diterima
jaringan anak.Dalam waktu ketentuan . Untuk mencegah
: .....x24 jam, . Berikan obatdengan jadwal nyeri
dengan kriteria: preventif . Karena aspirin me
Nyeri hilang
Tekanan darah . Hindariaspirin atau kecenderungan pend
dalam batas senyawanya
normal
Tidak Takikardi
dan takipnea

Resiko tinggi Pasien . Peningkatan

tidak . Pantau tanda-tanda vital suh
mengidentifikasi ada
infeksi mengalami resiko . Kaji tanda-tanda infeksi . Mengidentifikasi
berhubungsn infeksi Dalam . Lakukan perawatan luka tanda infeksi lebih
dengan adanya waktu : .....x24 dengan tekhnik aseptic dini sehingga bisa
segera diatasi
insisi jam, dengan . Kolaborasi pemberian . Perawatan yang b
pembedahan kriteria: antibiotic mempercepat
Tidak Adanya penyembuhan yang c
tanda infeksi . Mencegah per
(bengkak, bakteri
kemerahan, nyeri,
 demam)
Suhu dalam batas
normal