Kab/Kota :

Propinsi :

No. Nama Bidan/Nomor Urut No. Sertifikat Jumlah Komplikasi

1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

18 Penapisan Persalinan :
1. Riwayat bedah besar 11.
2. Perdarahan pervaginam 12.
3. Persalinan kurang bulan 13.
(usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ketuban pecah dengan makonium kental 14.
5. Ketuban pecah lama 15.
6. Ketuban pcah pada persalinan kurang bulan 16.
(uisa kehamilan kurang dari 37 minggu) 17.
7. Ikterus 18.
8. Anemia berat 19.
9. Tanda/gejala infeksi
10. Pre eklamsia/hiprtensi pada kehamilan
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELI
BULAN………...TAHUN……

Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :
Tinggi fundus 40 cm atau lebih H : Hidup
Gawat janin M : Mati
Primipara dalam fase aktif persalinan dengan
palpasi kepala janin masih 5/5
Presentasi bukan belakang kepala
Presentasi majemuk
Kehamilan gemuk
Tali pusat menumbung
Syok
Lain-lain : Post date Ferbris
HIV ROB
RKA Tidak kooperatif
LHM Grande Multipara
SALINAN BIDAN DELIMA
N……

Rujuk
Tertangani di BPM
13 14 15 16 17 18 19 PKM RSUD
Rujuk Kondisi Akhir Ibu
Keterangan
RS. Swasta Lainnya H* M*
No. Kab/Kota Jumlah Komplikasi
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL

18 Penapisan Persalinan :
1. Riwayat bedah besar 11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih
2. Perdarahan pervaginam 12. Gawat janin
3. Persalinan kurang bulan 13. Primipara dalam fase aktif persalinan denga
(usia kehamilan kurang dari 37 minggu) palpasi kepala janin masih 5/5
4. Ketuban pecah dengan makonium kental 14. Presentasi bukan belakang kepala
5. Ketuban pecah lama 15. Presentasi majemuk
6. Ketuban pcah pada persalinan kurang bulan 16. Kehamilan gemuk
(uisa kehamilan kurang dari 37 minggu) 17. Tali pusat menumbung
7. Ikterus 18. Syok
8. Anemia berat 19. Lain-lain : Post date
9. Tanda/gejala infeksi HIV
10. Pre eklamsia/hiprtensi pada kehamilan RKA
LHM
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA
PROVINSI………. BULAN………...TAHUN……
Jenis Komplikasi (sesuai 19 penapisan)

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Keterangan :
dus 40 cm atau lebih H : Hidup
M : Mati
dalam fase aktif persalinan dengan
pala janin masih 5/5
bukan belakang kepala

Ferbris
ROB
Tidak kooperatif
Grande Multipara
IDAN DELIMA
……
Rujuk
Tertangani di BPM
16 17 18 19 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya
Kondisi Akhir Ibu
Keterangan
H* M*
No. Bulan Jumlah Komplikasi
1 2 3 4 5

1 Januari 0 0 0 0 0
2 Februari 0 0 0 0 0
3 Maret 0 0 0 0 0
4 April 0 0 0 0 0
5 Mei 0 0 0 0 0
6 Juni 0 0 0 0 0
7 Juli 0 0 0 0 0
8 Agustus 0 0 0 0 0
9 September 0 0 0 0 0
10 Oktober 0 0 0 0 0
11 November 0 0 0 0 0
12 Desember 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0

18 Penapisan Persalinan :
1. Riwayat bedah besar 11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih
2. Perdarahan pervaginam 12. Gawat janin
3. Persalinan kurang bulan 13. Primipara dalam fase aktif persalinan denga
(usia kehamilan kurang dari 37 minggu) palpasi kepala janin masih 5/5
4. Ketuban pecah dengan makonium kental 14. Presentasi bukan belakang kepala
5. Ketuban pecah lama 15. Presentasi majemuk
6. Ketuban pcah pada persalinan kurang bulan 16. Kehamilan gemuk
(uisa kehamilan kurang dari 37 minggu) 17. Tali pusat menumbung
7. Ikterus 18. Syok
8. Anemia berat 19. Lain-lain : Post date
9. Tanda/gejala infeksi HIV
10. Pre eklamsia/hiprtensi pada kehamilan RKA
LHM
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA
PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2021
Jenis Komplikasi (sesuai 19 penapisan)

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 1 2 0 0 0 0

Keterangan :
dus 40 cm atau lebih H : Hidup
M : Mati
dalam fase aktif persalinan dengan
pala janin masih 5/5
bukan belakang kepala

Ferbris
ROB
Tidak kooperatif
Grande Multipara
IDAN DELIMA

Rujuk
Tertangani di BPM
16 17 18 19 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 2 0 1 0 0

PMB SRI REZEKI

No. BD.08.01.0005

SRI REZEKI, AMD.KEB,. S.KM.

Kondisi Akhir Ibu
Keterangan
H* M*

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
1 0
1 0
3 0