SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )

FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
NO.URUT
KELURAHA URUT URUT HUB TANGGAL
PROV. KABUPATEN KECAMATAN KODE PKM RW RT NAMA ANGGOTA NIK USIA
N RUMAH KLG KELG LAHIR
KLG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Baktiar Rizal Pratama 1 3510030907690003 7/4/1989 33

yeni eliya 2 5101046609950004 9/5/1995 27

Sunan Rajendra Pratama 3 3510032505170001 5/25/2017 5

Hafizha Nanda Pratama 3 3516095003190001 3/10/2019 3

NO.URUT
KELURAHA URUT URUT HUB TANGGAL
PROV. KABUPATEN KECAMATAN KODE PKM RW RT NAMA ANGGOTA NIK USIA
N RUMAH KLG KELG LAHIR
KLG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Miskan 1 3510033005480001 5/30/1948 80

Jeminten 2 3510037006540001 6/30/1954 74

NO.URUT
KELURAHA URUT URUT HUB TANGGAL
PROV. KABUPATEN KECAMATAN KODE PKM RW RT NAMA ANGGOTA NIK USIA
N RUMAH KLG KELG LAHIR
KLG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NO.URUT
KELURAHA URUT URUT HUB TANGGAL
PROV. KABUPATEN KECAMATAN KODE PKM RW RT NAMA ANGGOTA NIK USIA
N RUMAH KLG KELG LAHIR
KLG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NO.URUT
KELURAHA URUT URUT HUB TANGGAL
PROV. KABUPATEN KECAMATAN KODE PKM RW RT NAMA ANGGOTA NIK USIA
N RUMAH KLG KELG LAHIR
KLG
GGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
NGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA ANGGOTA ANGGOTA
STATUS
JENIS HAMIL (KHUSUS KELUARGA > KELUARGA
PERKAWIN AGAMA
KELAMIN WANITA 10-54 5 TH USIA > 10 TH
AN
TH PENDIDIKAN PEKERJAAN

16 17 18 19 20 21

1 1

2 1

SEDANGA ANGGOTA ANGGOTA

STATUS
JENIS HAMIL (KHUSUS KELUARGA > KELUARGA
PERKAWIN AGAMA
KELAMIN WANITA 10-54 5 TH USIA > 10 TH
AN
TH PENDIDIKAN PEKERJAAN

16 17 18 19 20 21

1 1 0 1 0 0

2 1 0 1 0 0

SEDANGA ANGGOTA ANGGOTA

STATUS
JENIS HAMIL (KHUSUS KELUARGA > KELUARGA
PERKAWIN AGAMA
KELAMIN WANITA 10-54 5 TH USIA > 10 TH
AN
TH PENDIDIKAN PEKERJAAN

16 17 18 19 20 21

SEDANGA ANGGOTA ANGGOTA

STATUS
JENIS HAMIL (KHUSUS KELUARGA > KELUARGA
PERKAWIN AGAMA
KELAMIN WANITA 10-54 5 TH USIA > 10 TH
AN
TH PENDIDIKAN PEKERJAAN

16 17 18 19 20 21

SEDANGA ANGGOTA ANGGOTA

STATUS
JENIS HAMIL (KHUSUS KELUARGA > KELUARGA
PERKAWIN AGAMA
KELAMIN WANITA 10-54 5 TH USIA > 10 TH
AN
TH PENDIDIKAN PEKERJAAN
 SEKOLAH TINGGI ILMU
( INSTITUTE
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN A
KECAMATA KODE URUT URUT HUB
PROV. KABUPATEN KELURAHAN RW RT NAMA
N PKM RUMAH KLG KELG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Baktiar Rizal Pratama 1

yeni eliya 2
Sunan Rajendra Pratama 3
Hafizha Nanda Pratama 3
Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Mariyono 1
Nanik Budiningsih 2
Yovalisa Athyqoth 3
Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Sundari 1
Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Arik Prasetya hadi 1
Lina Purnama Sari 2
Elvino rayyan edgar 3
Kalandra Yardan P 3
Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Miskan 1
Jeminten 2
Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Musidi 1
Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Slamet 1
Suparti 2
Joni Wahyudi 3
Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Imam taufik 1
Winartik 2
Muhammad Zuhdan M. 3
Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Mad Jaenuri 1
Dewi Roqibah 2
Moh Imam Rifai 3
Maulidiya Roikhatul J. 3
Jawa Timur Banyuwangi Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Khafiq Khoirul Anam 1
Devi Noriana 2
Arumi Noriana Shezan 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Kasmono 1
Sri Wahyuni 2
Kevin Reza Pratama 3
Novia Putri Dinantie 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Endang Sri Utami 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Hadi Nur Salam 1
Endang Sri Handayani 2
Nia Aisah 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Siti Aminah 1
Irwan Prasetyo 3
Angga Dwi Wahyudi 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Ponidi 1
Sumarlin 2
Dipa Pamuji Setiawan 3
Rubiati 3
valentino Febri Putra S. 3
H TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
ASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA
ANGGOTA
NO.URUT STATUS HAMIL
JENIS KELUARGA >
ANGGOTA NIK TANGGAL LAHIR USIA PERKAWINA (KHUSUS AGAMA
KELAMIN 5 TH
KLG N WANITA 10-
PENDIDIKAN
54 TH

12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 3510030907690003 7/4/1989 33 1 1 N 1 3
2 5101046609950004 9/5/1995 27 2 1 2 1 3
3 3510032505170001 5/25/2017 5 1 2 N 1 3
4 3516095003190001 3/10/2019 3 2 2 N 1 3
1 3510021108700004 8/1/1977 45 1 1 N 1 5
2 3510036906890005 6/29/1989 40 2 1 2 1 5
3 3510035803120002 3/18/2012 10 2 2 2 1 2
1 3510037006420043 6/30/1942 82 2 4 2 1 4
1 3510031602850001 2/16/1985 37 1 1 N 1 7
2 3510065103870002 3/11/1987 35 2 1 2 1 5
3 3510030211130001 11/2/2013 9 1 2 N 1 3
4 3510032711190002 11/27/2019 3 1 2 N 1 N
1 3510033005480001 5/30/1948 74 1 1 N 1 2
2 3510037006540001 6/30/1954 68 2 1 2 1 2
1 3510031402470002 2/14/1947 75 1 4 N 1 2
1 3510030805470002 5/8/1947 75 1 1 N 1 3
2 3510035101540002 1/10/1954 68 2 1 2 1 3
3 3510031601940002 1/16/1994 27 1 2 N 1 5
1 3510032008810002 8/20/1981 41 1 1 N 1 5
2 3510037003810001 3/20/1981 41 2 1 2 1 6
3 3510031312100003 12/13/2010 12 1 2 N 1 1
1 3510032108650002 8/21/1955 67 1 1 N 1 3
2 3510030803720005 3/8/1972 50 2 1 2 1 3
3 3510030907940001 7/9/1994 27 1 2 N 1 5
4 3510036206010005 6/22/2001 21 2 2 2 1 2
1 3510030909920002 9/9/1992 29 1 1 N 1 6
2 3510052312940005 12/23/1994 27 2 1 2 1 4
3 3510034110200001 10/1/2020 2 2 2 N 1 N
1 3510030503730005 3/5/1973 49 1 1 N 1 5
2 3510036809770003 9/28/1977 45 2 1 2 1 4
3 3510031301970004 1/13/1997 24 1 2 N 1 4
4 3510034611010001 11/8/2001 21 2 2 N 1 2
1 3510035608680003 8/18/1968 54 2 3 2 1 5
1 357800030573003 5/3/1973 49 1 1N 1 5
2 3576097004700001 4/30/1970 46 2 1 2 1 5
3 3578094806990001 5/6/1990 32 2 2N 1 3
3510036503770002 3/25/1977 45 2 4 2 1 4
3510031004980001 4/10/1996 25 1 2N 1 5
3510031802040003 2/18/2004 18 1 2N 1 4
1 3510030104550006 4/1/1955 67 1 1N 1 3
2 3510034210610002 10/2/1961 61 2 1 2 1 3
3 3510030307900002 7/3/1990 32 1 2N 1 4
4 3510014408940002 8/4/1994 27 2 2N 1 4
5 3510031402140001 2/14/2014 8 1 2N 1 1
 ANGGOTA
PERILAKU
KELUARGA SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
BAB DI
USIA > 10 TH
JAMBAN
PEKERJAAN

29
21 22 23 25 26 27 28 30

6 1 1 1 1 1 2 2 2
6 1 1 1 1 1 2 2 2
N 1 1 1 1 1 2 2 2
N 1 1 1 1 1 2 2 2
5 1 1 1 1 1 2 2 2
5 1 1 1 1 1 2 2 2
2 1 1 1 1 1 2 2 2
5 1 1 1 1 1 2 2 2
6 1 1 1 1 1 2 2 2
6 1 1 1 1 1 2 2 2
2 1 1 1 1 1 2 2 2
N 1 1 1 1 1 2 2 2
6 1 1 1 1 1 2 2 2
6 1 1 1 1 1 2 2 2
6 1 1 1 1 1 2 2 2
6 1 1 1 1 1 2 2 2
6 1 1 1 1 1 2 2 2
2 1 1 1 1 1 2 2 2
5 1 1 1 1 1 2 2 2
5 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2
5 1 1 1 1 1 2 2 2
5 1 1 1 1 1 2 2 2
2 1 1 1 1 1 2 2 2
2 1 1 1 1 1 2 2 2
5 1 1 1 1 1 2 2 2
4 1 1 1 1 1 2 2 2
N 1 1 1 1 1 2 2 2
5 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2
2 1 1 1 1 1 2 2 2
2 1 1 1 1 1 2 2 2
4 1 1 1 1 1 2 2 2
4 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2
6 1 1 1 1 1 2 2 2
6 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2
4 1 1 1 1 1 2 2 2
1 1 1 1 1 1 2 2 2
JKN PUNYA BATUK > 2
MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST.
TULIS NO mgg.

31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 1 2 2 2 2 2 1 130
1 2 2 2 2 2 2 1 120
2 2 2 2 2 2 N N N
2 2 2 2 2 2 N N N
1 1 2 2 2 2 2 1 120
1 2 2 2 2 2 2 1 110
2 2 2 2 2 2 N N N
1 2 2 2 2 1 1 1 140
2 1 2 2 2 2 2 1 120
1 2 2 2 2 2 2 1 110
1 2 2 2 2 2 N N N
2 2 2 2 2 2 N N N
1 1 2 2 2 2 2 1 120
1 2 2 2 2 2 2 1 110
2 1 2 2 2 2 2 1 120
1 1 2 2 2 2 2 1 120
1 2 2 2 2 2 2 1 130
2 1 2 2 2 2 2 1 110
2 1 2 2 2 2 2 1 120
1 2 2 2 2 2 2 1 110
1 2 2 2 2 2 2 2 N
1 1 2 2 1 2 2 1 120
1 2 2 2 2 2 2 1 110
1 2 2 2 2 2 2 1 110
1 2 2 2 2 2 2 1 120
2 1 2 2 2 2 2 1 110
2 N 2 2 2 2 2 1 120
2 N 2 2 2 2 2 N N
1 1 2 2 2 2 2 1 130
1 2 2 2 2 2 2 1 120
2 1 2 2 2 2 2 1 110
1 2 2 2 2 2 2 1 110
1 2 2 2 2 2 2 1 110
1 1 2 2 2 2 2 1 110
1 2 2 2 2 2 2 1 120
2 2 2 2 2 2 2 1 120
1 1 2 2 2 2 2 1 120
2 2 2 2 2 2 2 1 130
1 2 2 2 2 2 2 1 110
2 1 2 2 2 2 2 1 120
1 2 2 2 2 2 2 1 120
1 1 2 2 2 2 2 1 130
2 2 2 2 2 2 2 1 120
1 2 2 2 2 2 2N 110
 KONTRS. /
DIAST. LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG
KB

Gizi
40 41 42 43 44 45
Baik Cukup Kurang

80 N N N N N
80 1 N N N N
N N 1 2 1 1√
N N 1 2 1 1√
80 N N N N N
80 1 N N N N
N N N N N N
90 2 N N N N
80 N N N N N
70 1 N N N N
N N N N N √
N N N N 1 1√
80 N N N N N
70 2 N N N N
70 N N N N N
80 N N N N N
70 2 N N N N
80 N N N N N
80 N N N N N
70 1 N N N N
N N N N N N√
80 N N N N N
80 1 N N N N
70 N N N N N
70 N N N N N
80 N N N N N
70 1 N N N N
N N N N N N
80 N N N N N
70 1 N N N N
70 N N N N N
70 N N N N N
60 2N N N N
70 N N N N N
60 2N N N N
60 N N N N N
60 N N N N N
60 2N N N N
70 N N N N N
80 N N N N N
60 2N N N N
70 N N N N N
60 N N N N N
70 N N N N N
 SEKOLAH TINGGI ILMU K
( INSTITUTE OF
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN AS

Anak Sekolah

Imuni sasi Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas

Lengkap Tidak Lengkap Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok

√ √ √ √
√ √ √ √
√

√ √ √ √
√ √ √ √

√
√

√ √ √ √

√
TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
SI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

Remaja Lansia

Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh

Kecanduan
Napza Miras Seks Bebas Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin
gadget

√
√
√

√
√
√
√
√

√
√

√
√

√
√
√
√

√
√

√
√
√ √
 √ √
√
√
√
 Lansia

Px. Kesh Keg. Sosial

Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah

√ √

√ √
√ √

√ √
√ √

√ √
√ √

√ √

√
√
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHA
( INSTITUTE OF HEALTH SC
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOM

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11
GI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
KAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA ANGGOTA
NO.URUT STATUS HAMIL KELUARGA
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10- PENDIDIKA
54 TH N

12 13 14 15 16 17 18 19 20
ANGGOTA
KELUARGA
PERILAKU JKN
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
BAB DI PUNYA
TH
JAMBAN TULIS NO
PEKERJAA
N

29
21 22 23 25 26 27 28 30 31
 BATUK > 2 KONTRS. /
MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg. KB

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah

Gizi Imuni sasi Gosok Gigi

42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap Rutin
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUW
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras Seks Bebas
EHATAN BANYUWANGI
TH SCIENCE )
KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

maja Lansia

an Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Pernah
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHAT
( INSTITUTE OF HEALTH SCIE
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOM

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11
GGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
NGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA ANGGOTA
NO.URUT STATUS HAMIL KELUARGA
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10- PENDIDIKA
54 TH N

12 13 14 15 16 17 18 19 20
ANGGOTA
KELUARGA
PERILAKU JKN
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
BAB DI PUNYA
TH
JAMBAN TULIS NO
PEKERJAA
N

29
21 22 23 25 26 27 28 30 31
 BATUK > 2 KONTRS. /
MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg. KB

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah

Gizi Imuni sasi Gosok Gigi

42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap Rutin
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUW
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras Seks Bebas
EHATAN BANYUWANGI
TH SCIENCE )
KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

maja Lansia

an Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Pernah
 SEKOLAH TINGGI ILM
( INSTITU
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN

KELURAHA URUT
KECAMATAN KODE PKM RW RT URUT KLG
N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9

Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1

Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 5
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 5
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 1
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 2
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 3
Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 4 4
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

NO.URUT
TANGGAL
NAMA HUB KELG ANGGOTA NIK
LAHIR
KLG

10 11 12 13 14

Tusiyanto 1 1 3510030905700004 5/9/1970

Esty Retnaningsih 2 2 3510036808740002 8/28/1974
Tegusty Avninda Retya Nada 3 3 3510036907040004 7/29/2004
Endang Dahlan 1 1 1608121008470001 8/10/1947
Tasmi 2 2 3510036212670001 12/22/1967
Wasis Kristinanta 1 1 3510041112820010 12/11/1982
Riyani Dwi Lestari 2 2 3510035905870002 5/19/1987
Saminah 6 6 3510037007490005 7/30/1949
Sujianto 1 1 3510030703570001 3/7/1957
Sri Purwanti 2 2 35100370112590002 12/30/1959
Fryska Ayu Winanthi 3 3 3510035607960001 7/16/1996
Idawati 1 1 35100351003710011 3/10/2071
Novia Ayu Nurcahyani 3 3 3510036003940003 3/20/1994
Ayunita Sindya Dewi 3 3 3510034911960006 11/9/1996
Agus Supriyadi 1 1 3510032707810008 7/27/1981
Suyati 2 2 3510036407780004 7/24/1978
Kenzin Dearly Saputra 3 3 3510030710080004 10/7/2008
Siyem 6 6 3510034702480001 2/7/1948
Sanyoto 1 1 3510032809650002 9/28/1965
Ariyanti 2 2 3510036507750005 7/25/1975
Chelsea Nyshella Valen Octaviagnes 3 3 3510035510080002 10/15/2008
Galang Wiliam mandala Putra 3 3 3510032005010001 5/20/2001
Yoga Tirta Samudra 3 3 3510031811940002 11/18/1994
Suyoto Saeri 1 1 3510030904500001 4/9/1950
Srinatun 2 2 3510034702580002 2/7/1958
Bambang Suryono 1 1 3510031406680001 6/14/1968
Sriani Oktaviningsih, S.Pd 2 2 3510034510680001 10/5/1968
Barnica Putri Widiantari 3 3 3510034205960002 5/2/1996
Sutrisno 1 1 3510030607530002 7/6/1953
Sri Wahyuni 2 2 3510037107680004 7/31/1968
Didik Mudiyanto 3 3 3510031410770002 10/14/1977
Hangga Triya Putra 3 3 3510031209890002 9/12/1989
Suheri 1 1 3510030407690006 7/4/1969
Sulasmi 2 2 3510037006730027 6/30/1973
Linko Dizenli Yuliano 3 3 3510032306100001 6/23/2010
Lilina Yuliana mariyanti 3 3 3510035507070002 7/15/2007
Lamiran 1 1 3510030903690002 9//1969
Siyatmi 2 2 3510034909730001 9/9/1973
Andri Medha Novita 3 3 3510034911970001 11/9/1997
Berlin Yosi Maretha 3 3 3510035503130001 3/15/2013
Samini 1 1 3510037107440003 7/31/1944
Katemi 3 3 3510034702710001 2/7/1971
Anjarwanto 5 5 3510031806010002 4/18/2001
Nyoman Wijiono 1 1 3510030801760004 1/8/1976
Sriati 2 2 3510034805770002 5/8/1977
Agan Surya Ardhana 3 3 3510031408050005 8/14/2005
Tumijah 6 6 3510037006440025 6/30/1944
Jaman 1 1 3510031009650002 9/10/1965
Sutini 2 2 3510034109690001 9/1/1969
Anas Tasya Putri 3 3 3810034402040003 2/4/2004
Bayu Kurniawan 3 3 3510033012940001 12/30/1994
Tarmin 1 1 3510032008700005 8/20/1970
Supiyati 2 2 3510035002720010 2/10/1972
Pungki Prisandi 3 3 3510031405960001 5/14/1996
Rara Amelia 3 3 3510036310080001 10/23/2008
Very Perwito 1 1 3510031909860002 9/19/1986
Wahyu fatmala 2 2 3510034108870002 5/1/1990
Abishal faza Alham 3 3 3510031210150002 10/12/2015
Siti Andayani 6 6 3510036806650010 6/28/1965
Misnu 1 1 3510031009550001 9/10/1955
Tukini 2 2 3510035102550001 12/10/1955
Riantik Sugiarsih 3 3 3510036204860001 4/22/1986
Imam Safi'i 1 1 3510034001850001 1/10/1956
Sariyah 2 2 3510034500650004 9/5/1965
Siti Muamanah 3 3 3510085408650002 6/21/1984
Ahmad Nur Hasan 1 1 3510202511890004 7/9/1989
Tinu Furooniyah 2 2 3510036409880002 9/24/1988
Sheriz Eka Syafina Aditin 3 3 3510034806050003 6/8/2008
Chalista Shifanoya hastiandra 3 3 3510036311210003 11/23/2021
Khafid Mustafa 1 1 3510031007790006 7/10/1979
Nurul Islamiyah 2 2 3510035202840005 2/12/1984
Queen Nisa Khairani Mustafa 3 3 3510035910110001 19/20/2011
Syamsi 6 6 3510030510300002 10/5/1940
Siti Rokayah 6 6 3510034105450001 10/6/1940
Lukman Hakim 1 1 3510031212840007 12/19/1982
Siti Munfarida 2 2 3510036405840002 8/24/1984
Muhammad Rayyan Asfar Hakim 3 3 3510082205130001 6/22/2013
Supono 1 1 3510031203470002 3/12/1947
Sumarti 2 2 3510035203510005 3/12/1951
 Tumirin 1 1 3510030712620001 12/7/1952
Rupiati 2 2 3510037006510010 6/30/1951
Decky Yanuar 1 1 3510030801870002 1/5/1987
Afira Findria Wijayanti 2 2 3505064809910001 6/6/1991
Devind Seiko Maher Zein 3 3 3510030710150002 10/7/2013
Aiko Bellona Syakira 3 3 3510034906210001 6/4/2021
Didik Irianto 1 1 3510031201660004 1/12/1960
Erni rusmiati 2 2 3510034607680001 7/6/1965
Misenu 1 1 3510031010550003 10/10/1956
Tukini 2 2 3510036610560002 10/16/1955
Tasmi 1 1 3510036212670001 12/22/1957
Diky Trisna Wahyudi 1 1 3510030112950003 2/1/1995
Wida Auliasari 2 2 3510024907950005 7/9/1998
Abiandra Aghanta 3 3 3504140209180002 9/2/2018
Aliandra Aghanta 3 3 3504140209180003 9/2/2018
GAT)
ANGGOTA
SEDANGA ANGGOTA
KELUARGA
STATUS HAMIL KELUARGA
JENIS USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB.
USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH
KELAMIN TH
AN WANITA 10- PENDIDIKA
PEKERJAA
54 TH N
N

15 16 17 18 19 20 21 22 23 25

52 1 1N 2 6 5 1 1 1
48 2 1 2 2 5 5 1 1 1
18 2 2 2 2 4 2 1 1 1
75 1 1N 1 6 9 1 1 1
55 2 1N 1 3 1 1 1 1
40 1 1N 2 5 5 1 1 1
35 2 1 2 2 6 5 1 1 1
73 2 4N 2 3 6 1 1 1
65 1 1N 4 3 6 1 1 1
63 2 1N 4 5 1 1 1 1
26 2 2 2 4 6 4 1 1 1
51 2 1 2 1 6 5 1 1 1
28 2 2 2 1 6 4 1 1 1
26 2 2 2 1 5 5 1 1 1
41 1 1N 4 5 5 1 1 1
44 2 1 2 4 3 5 1 1 1
14 1 2N 4 3 1 1 1 1
74 2 4N 4 2 6 1 1 1
57 1 1N 4 6 5 1 1 1
47 2 1 2 4 6 5 1 1 1
14 2 2 2 4 3 2 1 1 1
21 1 2N 4 5 2 1 1 1
28 1 2N 4 6 4 1 1 1
72 1 1N 1 6 9 1 1 1
64 2 1N 1 3 5 1 1 1
54 1 1N 4 6 3 1 1 1
54 2 1 2 4 6 5 1 1 1
26 2 2 2 4 6 4 1 1 1
69 1 1N 4 3 6 1 1 1
54 2 1 2 4 5 1 1 1 1
45 1 1N 4 6 5 1 1 1
33 1 1N 4 6 5 1 1 1
53 1 1N 1 3 6 1 1 1
49 2 1 2 1 3 6 1 1 1
 12 1 2N 1 2 2 1 1 1
15 2 2N 1 3 2 1 1 1
53 1 1N 4 5 5 1 1 1
49 2 1 2 4 5 1 1 1 1
25 2 2 2 4 5 5 1 1 1
9 2 2 N 4 2 2 1 1 1
78 2 3 N 4 2 6 1 1 1
51 2 3 2 4 3 6 1 1 1
21 2 2 N 4 5 5 1 1 1
46 1 1 N 4 6 5 1 1 1
45 2 1 2 4 6 5 1 1 1
17 1 2 N 4 4 2 1 1 1
78 2 4 N 4 3 6 1 1 1
57 1 1 N 1 5 5 1 1 1
53 2 1 2 1 6 5 1 1 1
18 2 2 2 1 4 2 1 1 1
28 1 2 N 1 6 4 1 1 1
52 1 1 N 4 3 6 1 1 1
50 2 1 2 4 6 6 1 1 1
26 1 2 N 4 5 5 1 1 1
14 2 2 2 4 3 2 1 1 1
36 1 1 N 1 5 6 1 1 1
32 2 1 2 1 5 1 1 1 1
7 1 2 N 1 2 2 1 1 1
57 2 3 N 1 3 6 1 1 1
67 1 1 N 1 3 6 1 1 1
67 2 1 N 1 3 1 1 1 1
36 2 2 2 1 5 4 1 1 1
67 1 1 N 1 4 6 1 1 1
57 2 1 N 1 4 6 1 1 1
38 2 2 N 1 5 5 1 1 1
33 1 1 N 1 3 4 1 1 1
34 2 1 2 1 5 1 1 1 1
14 2 2 2 1 3 2 1 1 1
1 2 2 N 1 N N 1 1 1
43 1 1 N 1 4 6 1 1 1
38 2 1 2 1 4 1 1 1 1
11 2 2 2 1 2 2 1 1 1
82 1 1 N 1 3 6 1 1 1
77 2 1 N 1 3 6 1 1 1
40 1 1 N 1 5 6 1 1 1
38 2 1 2 1 5 6 1 1 1
9 1 2 N 1 2 2 1 1 1
75 1 1 N 1 3 6 1 1 1
71 2 1 N 1 3 6 1 1 1
70 1 1 N 1 3 6 1 1 1
71 2 1 N 1 3 1 1 1 1
35 1 1 N 1 5 6 1 1 1
31 2 1 2 1 5 1 1 1 1
9 1 2 N 1 2 2 1 1 1
1 2 2 N 1 N N 1 1 1
62 1 1 N 1 5 6 1 1 1
57 2 1 N 1 5 1 1 1 1
66 1 1 N 1 3 6 1 1 1
67 2 1 N 1 3 6 1 1 1
67 1 4 N 1 3 1 1 1 1
27 1 1 N 1 5 8 1 1 1
24 2 1 2 1 5 1 1 1 1
4 1 2 N 1 N N 1 1 1
4 1 2 N 1 N N 1 1 1
 PERILAKU JKN
Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG BATUK > 2
BAB DI PUNYA MEROKOK DX. TB TX. TB
mgg.
JAMBAN TULIS NO

29
26 27 28 30 31 32 33 34 35

1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 1 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 1 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 1 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
1 1 2 2 2 1 2 2 2 2
 KONTRS. /
DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST. LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG
KB

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

1 1 1 150 70 N N N N N
2 2 1 120 90 2N N N N
2 2 1 100 60 2N N N N
1 1 1 150 100 N N N N N
2 2 1 120 80 N N N N N
2 2 1 110 70 N N N N N
2 2 1 100 65 2 N N N N
1 1 1 150 80 N N N N N
2 2 1 140 90 N N N N N
2 2 1 130 80 N N N N N
2 2 1 110 80 2N N N N
2 2 1 120 70 2N N N N
2 2 1 100 60 2N N N N
2 2 1 110 80 2N N N N
2 2 1 120 70 N N N N N
2 2 1 100 60 2N N N N
2 2 1 100 60 2N N N N
1 1 1 130 80 N N N N N
2 2 1 120 70 N N N N N
2 2 1 110 60 2N N N N
2 2 1 100 60 2N N N N
2 2 1 120 70 N N N N N
2 2 1 110 60 N N N N N
1 1 1 140 90 N N N N N
2 2 1 130 90 N N N N N
1 1 1 130 80 N N N N N
2 2 1 130 70 2N N N N
2 2 1 120 60 2N N N N
1 1 1 140 90 N N N N N
2 2 1 130 80 2N N N N
2 2 1 120 70 N N N N N
2 2 1 120 70 N N N N N
2 2 1 120 60 N N N N N
2 2 1 110 70 2N N N N
 2 2 1 100 60 N N N N N
2 2 1 100 60 2N N N N
2 2 1 130 90 N N N N N
2 2 1 110 60 2N N N N
2 2 1 120 70 2N N N N
2 2 1 90 50 N N N N N
2 2 1 130 80 N N N N N
1 1 1 130 90 2 N N N N
2 2 1 100 60 N N N N N
2 2 1 110 60 N N N N N
2 2 1 100 70 2 N N N N
2 2 1 100 60 N N N N N
2 2 1 140 90 N N N N N
2 2 1 140 90 N N N N N
2 2 1 130 80 2 N N N N
2 2 1 100 60 2 N N N N
2 2 1 110 70 N N N N N
2 2 1 120 70 N N N N N
2 2 1 120 60 2 N N N N
2 2 1 110 60 N N N N N
2 2 1 100 60 2 N N N N
2 2 1 120 70 N N N N N
2 2 1 110 60 2 N N N N
2 2 1 N N N N N N N
2 2 1 130 80 N N N N N
2 2 1 140 90 N N N N N
2 2 1 130 80 N N N N N
2 2 1 120 70 2 N N N N
2 2 1 140 100 N N N N N
2 2 1 120 70 N N N N N
2 2 1 110 60 N N N N N
2 2 1 120 70 N N N N N
2 2 1 110 60 2 N N N N
2 2 1 100 70 2 N N N N
2 2 1 N N N N N 1 1
2 2 1 120 80 N N N N N
2 2 1 110 70 2 N N N N
2 2 1 100 60 N N N N N
2 2 1 130 90 N N N N N
1 1 1 140 90 N N N N N
2 2 1 120 70 N N N N N
2 2 1 110 60 2 N N N N
2 2 1 90 60 N N N N N
1 1 1 140 90 N N N N N
2 2 1 120 80 N N N N N
1 1 1 170 110 N N N N N
2 2 1 130 90 N N N N N
2 2 1 120 60 N N N N N
2 2 1 110 60 2 N N N N
2 2 1 90 50 N N N N N
2 2 1 N N N N N 1 1
1 1 1 160 100 N N N N N
1 1 1 140 90 N N N N N
1 1 1 150 100 N N N N N
2 2 1 130 90 N N N N N
1 1 1 160 110 N N N N N
2 2 1 120 60 N N N N N
2 2 1 100 60 2 N N N N
2 2 1 N N N N N 1 1
2 2 1 N N N N N 1 1
 SEKOLAH
FORMAT TABUL

Anak Sekolah

Gizi Imuni sasi Gosok Gigi Sakit Gigi

Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk
 √ √

√ N √ √

√ √ √

√ √ √ √
√ √ √ √
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

Remaja

TN kelas Kenakalan Remaja Posyandu

Kecanduan
Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras Seks Bebas Tdk ada Rutin Tidak Rutin
gadget

√
√

√
√

√
√

√
√
√

√
√

√
√
√

√
√

√
√
√
√

√
√
√
√
√
GAT)

Lansia

Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah

√ √

√ √
√
√

√ √

√ √
√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √

√ √

√ √
√ √

√
√ √
 √ √
√ √

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEH
( INSTITUTE OF HEALTH S
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KO

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11

Purwoharjo 1032674 Bulurejo 1 1 Murdiman 1

Misirah 2
GGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
ENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA
NO.URUT STATUS HAMIL
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10-
54 TH

12 13 14 15 16 17 18 19

1 3510033007400001 7/30/1940 82 1 1N 1
2 3510037004400001 4/30/1940 82 2 1N 1
 ANGGOTA
ANGGOTA
KELUARGA
KELUARGA PERILAKU
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
> 5 TH BAB DI
TH
PENDIDIKA JAMBAN
PEKERJAA
N
N

29
20 21 22 23 25 26 27 28 30

3 6
3 6
 JKN
BATUK > 2
PUNYA MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg.
TULIS NO

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
KONTRS. /
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah
KB

Gizi Imuni sasi

41 42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BA
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras
U KESEHATAN BANYUWANGI
E OF HEALTH SCIENCE )
ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

Remaja Lansia

Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Seks Bebas Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Rutin Tidak Pernah

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHAT
( INSTITUTE OF HEALTH SCIE
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOM

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11
GI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
GKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA ANGGOTA
NO.URUT STATUS HAMIL KELUARGA
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10- PENDIDIKA
54 TH N

12 13 14 15 16 17 18 19 20
ANGGOTA
KELUARGA
PERILAKU JKN
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
BAB DI PUNYA
TH
JAMBAN TULIS NO
PEKERJAA
N

29
21 22 23 25 26 27 28 30 31
 BATUK > 2 KONTRS. /
MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg. KB

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah

Gizi Imuni sasi Gosok Gigi

42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap Rutin
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUW
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras Seks Bebas
EHATAN BANYUWANGI
TH SCIENCE )
KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

maja Lansia

an Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Pernah
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHAT
( INSTITUTE OF HEALTH SCIE
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOM

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11
GI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
GKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA ANGGOTA
NO.URUT STATUS HAMIL KELUARGA
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10- PENDIDIKA
54 TH N

12 13 14 15 16 17 18 19 20
ANGGOTA
KELUARGA
PERILAKU JKN
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
BAB DI PUNYA
TH
JAMBAN TULIS NO
PEKERJAA
N

29
21 22 23 25 26 27 28 30 31
 BATUK > 2 KONTRS. /
MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg. KB

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah

Gizi Imuni sasi Gosok Gigi

42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap Rutin
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUW
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras Seks Bebas
EHATAN BANYUWANGI
TH SCIENCE )
KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

maja Lansia

an Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Pernah
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHA
( INSTITUTE OF HEALTH SC
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KO

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11
GI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
KAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA ANGGOTA
NO.URUT STATUS HAMIL KELUARGA
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10- PENDIDIKA
54 TH N

12 13 14 15 16 17 18 19 20
ANGGOTA
KELUARGA
PERILAKU JKN
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
BAB DI PUNYA
TH
JAMBAN TULIS NO
PEKERJAA
N

29
21 22 23 25 26 27 28 30 31
 BATUK > 2 KONTRS. /
MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg. KB

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah

Gizi Imuni sasi Gosok Gigi

42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap Rutin
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUW
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras Seks Bebas
EHATAN BANYUWANGI
TH SCIENCE )
KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

maja Lansia

an Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Pernah
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHA
( INSTITUTE OF HEALTH SCI
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOM

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11
GI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
GKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA ANGGOTA
NO.URUT STATUS HAMIL KELUARGA
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10- PENDIDIKA
54 TH N

12 13 14 15 16 17 18 19 20
ANGGOTA
KELUARGA
PERILAKU JKN
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
BAB DI PUNYA
TH
JAMBAN TULIS NO
PEKERJAA
N

29
21 22 23 25 26 27 28 30 31
 BATUK > 2 KONTRS. /
MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg. KB

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah

Gizi Imuni sasi Gosok Gigi

42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap Rutin
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUW
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras Seks Bebas
EHATAN BANYUWANGI
TH SCIENCE )
KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

maja Lansia

an Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Pernah
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESE
( INSTITUTE OF HEALTH
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP K

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11
GGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
NGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA
NO.URUT STATUS HAMIL
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10-
54 TH

12 13 14 15 16 17 18 19
 ANGGOTA
ANGGOTA
KELUARGA
KELUARGA PERILAKU
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
> 5 TH BAB DI
TH
PENDIDIKA JAMBAN
PEKERJAA
N
N

29
20 21 22 23 25 26 27 28 30
 JKN
BATUK > 2
PUNYA MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg.
TULIS NO

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
KONTRS. /
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah
KB

Gizi Imuni sasi

41 42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BA
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras
U KESEHATAN BANYUWANGI
E OF HEALTH SCIENCE )
ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

Remaja Lansia

Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Seks Bebas Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Rutin Tidak Pernah

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEH
( INSTITUTE OF HEALTH S
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KO

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11
GGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
NGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA
NO.URUT STATUS HAMIL
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10-
54 TH

12 13 14 15 16 17 18 19
 ANGGOTA
ANGGOTA
KELUARGA
KELUARGA PERILAKU
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
> 5 TH BAB DI
TH
PENDIDIKA JAMBAN
PEKERJAA
N
N

29
20 21 22 23 25 26 27 28 30
 JKN
BATUK > 2
PUNYA MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg.
TULIS NO

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
KONTRS. /
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah
KB

Gizi Imuni sasi

41 42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BA
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras
U KESEHATAN BANYUWANGI
E OF HEALTH SCIENCE )
ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

Remaja Lansia

Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Seks Bebas Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Rutin Tidak Pernah

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEH
( INSTITUTE OF HEALTH
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KO

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10
INGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA
NO.URUT STATUS HAMIL
TANGGAL JENIS
HUB KELG ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10-
54 TH

11 12 13 14 15 16 17 18 19
 ANGGOTA
ANGGOTA
KELUARGA
KELUARGA PERILAKU
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
> 5 TH BAB DI
TH
PENDIDIKA JAMBAN
PEKERJAA
N
N

29
20 21 22 23 25 26 27 28 30
 JKN
BATUK > 2
PUNYA MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg.
TULIS NO

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
KONTRS. /
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah
KB

Gizi Imuni sasi

41 42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BA
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras
U KESEHATAN BANYUWANGI
E OF HEALTH SCIENCE )
ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

Remaja Lansia

Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Seks Bebas Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Rutin Tidak Pernah

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHA
( INSTITUTE OF HEALTH SCIE
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOM

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11
GI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
GKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA ANGGOTA
NO.URUT STATUS HAMIL KELUARGA
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10- PENDIDIKA
54 TH N

12 13 14 15 16 17 18 19 20
ANGGOTA
KELUARGA
PERILAKU JKN
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
BAB DI PUNYA
TH
JAMBAN TULIS NO
PEKERJAA
N

29
21 22 23 25 26 27 28 30 31
 BATUK > 2 KONTRS. /
MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg. KB

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah

Gizi Imuni sasi Gosok Gigi

42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap Rutin
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUW
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras Seks Bebas
EHATAN BANYUWANGI
TH SCIENCE )
KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

maja Lansia

an Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Pernah
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHA
( INSTITUTE OF HEALTH SCIE
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOM

KECAMATA KELURAHA URUT

KODE PKM RW RT URUT KLG NAMA HUB KELG
N N RUMAH

3 4 5 6 7 8 9 10 11
GI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
GKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)
SEDANGA ANGGOTA
NO.URUT STATUS HAMIL KELUARGA
TANGGAL JENIS
ANGGOTA NIK USIA PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH
LAHIR KELAMIN
KLG AN WANITA 10- PENDIDIKA
54 TH N

12 13 14 15 16 17 18 19 20
ANGGOTA
KELUARGA
PERILAKU JKN
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB SKIZO OBT.SKIZO PASUNG
BAB DI PUNYA
TH
JAMBAN TULIS NO
PEKERJAA
N

29
21 22 23 25 26 27 28 30 31
 BATUK > 2 KONTRS. /
MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST.
mgg. KB

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG Anak Sekolah

Gizi Imuni sasi Gosok Gigi

42 43 44 45
Baik Cukup Kurang Lengkap Tidak Lengkap Rutin
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUW
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK

Anak Sekolah Remaja

Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah Rokok Napza Miras Seks Bebas
EHATAN BANYUWANGI
TH SCIENCE )
KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

maja Lansia

an Remaja Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Kecanduan
Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin
gadget
Keg. Sosial

Tidak Pernah
 SEKOLAH TINGGI ILMU KE
( INSTITUTE OF H
FORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASK

URUT
KECAMATAN KODE PKM KELURAHAN RW RT URUT KLG
RUMAH

3 4 5 6 7 8 9
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
ORMAT TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

NO.URUT
TANGGAL JENIS
NAMA HUB KELG ANGGOTA NIK USIA
LAHIR KELAMIN
KLG

10 11 12 13 14 15 16
 ANGGOTA
SEDANGA ANGGOTA
KELUARGA
STATUS HAMIL KELUARGA PERILAKU
USIA > 10 SAB Sbr.SAB JAMB. Jns.JAMB
PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH BAB DI
TH
AN WANITA 10- PENDIDIKA JAMBAN
PEKERJAA
54 TH N
N

17 18 19 20 21 22 23 25 26 27
 JKN
SKIZO OBT.SKIZO PASUNG BATUK > 2
PUNYA MEROKOK DX. TB TX. TB DX HT / TD TX. HT / TD
mgg.
TULIS NO

29
28 30 31 32 33 34 35 36 37
 KONTRS. /
UKU TD SIST. DIAST. LINAKES ASI EKLS. IMUN TUMBANG
KB

Gizi
38 39 40 41 42 43 44 45
Baik Cukup
 SEKOLAH TINGGI ILM
( INSTITU
FORMAT TABULASI PENGKAJIA

Anak Sekolah

Gizi Imuni sasi Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas

Kurang Lengkap Tidak Lengkap Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Ya Tdk Pernah Tidak Pernah
OLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )
TABULASI PENGKAJIAN ASKEP KOMUNITAS (PIS PK & AGREGAT)

Remaja Lansia

Kenakalan Remaja Posyandu Px. Kesh

Kecanduan
Rokok Napza Miras Seks Bebas Tdk ada Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin
gadget
 Lansia

Px. Kesh Keg. Sosial

Tidak Rutin Tidak Pernah Rutin Tidak Rutin Tidak Pernah

 KECAMATA KELURAHA URUT
PROV. KABUPATEN KODE PKM RW RT URUT KLG
N N RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 SEDANGA
NO.URUT STATUS HAMIL
JENIS
NAMA HUB KELG ANGGOTA NIK TANGGAL LAHIR USIA PERKAWIN (KHUSUS
KELAMIN
KLG AN WANITA 10-
54 TH

10 11 12 13 14 15 16 17 18
 ANGGOTA
ANGGOTA
KELUARGA
KELUARGA PERILAKU
USIA > 10 PENGGUNAA
AGAMA > 5 TH
TH
SAB Sbr.SAB N AIR BERSIH
KES. SAB JAMB. Jns.JAMB BAB DI
PENDIDIKA JAMBAN
PEKERJAA
N
N

19 20 21 22 23 24 25 26 27
 JKN
KES. KES.
JAMBAN
SKIZO OBT.SKIZO PASUNG KES. SKIZO PUNYA KES. JKN MEROKOK
MEROKOK
DX. TB
TULIS NO

28 29 30 31 32 33
 BATUK > 2 KONTRS. /
TX. TB KES. TB DX HT / TD TX. HT / TD UKU TD SIST. DIAST. KES. HT
mgg. KB

34 35 36 37 38 39 40 41
 KES. ASI KES. PENYAKIT LAIN
KES. KB LINAKES KES. ASI IMUN KES. IMUN TUMBANG
LINAKES EKSKLUSIF TUMBANG

42 43 44 45 46
PENYAKIT LAIN
 KECAMATA
PROV. KABUPATEN KODE PKM KELURAHAN RW
N

1 2 3 4 5 6
 NO.URUT
URUT
RT URUT KLG NAMA HUB KELG ANGGOTA NIK TANGGAL LAHIR
RUMAH
KLG

7 8 9 10 11 12 13 14
 ANGGOTA
SEDANGA ANGGOTA
KELUARGA
STATUS HAMIL KELUARGA
JENIS USIA > 10 KES.
USIA
KELAMIN
PERKAWIN (KHUSUS AGAMA > 5 TH
TH
KES. SAB
JAMBAN
KES. SKIZO
AN WANITA 10- PENDIDIKA
PEKERJAA
54 TH N
N

15 16 17 18 19 20 21
 KES. KES. KES.
KES. JKN KES. TB KES. HT KES. KB KES. ASI KES. IMUN
MEROKOK LINAKES TUMBANG
 KECAMATA URUT
PROV. KABUPATEN KODE PKM KELURAHAN RW RT
N RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8
 NO.URUT STATUS
JENIS
URUT KLG NAMA HUB KELG ANGGOTA NIK TANGGAL LAHIR USIA PERKAWIN
KELAMIN
KLG AN

9 10 11 12 13 14 15 16 17
 ANGGOTA
SEDANGA ANGGOTA
KELUARGA
HAMIL KELUARGA
USIA > 10 KES. KES.
(KHUSUS AGAMA > 5 TH
TH
KES. SAB
JAMBAN
KES. SKIZO KES. JKN
MEROKOK
KES. TB
WANITA 10- PENDIDIKA
PEKERJAA
54 TH N
N

18 19 20 21
1 1 N 0 1 N
 JUMLAH 12 Ʃ 12 INDIKATOR
KATEGORI
KES. KES. INDIKATOR JUMLAH "N") BERNILAI 1/(12-
KES. HT KES. KB KES. ASI KES. IMUN KELUARGA
LINAKES TUMBANG
BERNILAI 1 N)

34 35 36 37
N N N N N N 3 8 0.750 PraSehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
0 0 0.000 Tidak Sehat
 KECAMATA KELURAHA URUT
PROV. KABUPATEN KODE PKM RW RT URUT KLG
N N RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 NO.URUT STATUS
JENIS
NAMA HUB KELG ANGGOTA NIK TANGGAL LAHIR USIA PERKAWIN
KELAMIN
KLG AN

10 11 12 13 14 15 16 17
 ANGGOTA
SEDANGA ANGGOTA
KELUARGA
HAMIL KELUARGA
USIA > 10 KES. KES.
(KHUSUS AGAMA > 5 TH
TH
KES. SAB
JAMBAN
KES. SKIZO KES. JKN
MEROKOK
KES. TB
WANITA 10- PENDIDIKA
PEKERJAA
54 TH N
N

18 19 20 21
 JUMLAH 12 Ʃ 12 INDIKATOR
KATEGORI
KES. KES. INDIKATOR JUMLAH "N") BERNILAI 1/(12-
KES. HT KES. KB KES. ASI KES. IMUN KELUARGA
LINAKES TUMBANG
BERNILAI 1 N)

34 35 36 37

0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000
0 0 0.000