ASUHAN KEPERAWATAN

1. HIDROCEPHALUS

CONTOH KASUS

Klien L, usia 2 bulan, masuk melalui IGD dan dirawat di ruang bedah anak lantai III RS
Grand Medistra sejak tanggal 20 februari 2020. Klien dibawa ke rumah sakit dengan
alasan mengalami pembesaran kepala sejak lahir. Orangtua klien mengatakan, klien lahir
di bidan secara normal. Pada saat lahir memang kepala klien terlihat agak besar, namun
bidan mengatakan klien normal Tidak ada kejang. Saat masuk RS, berat badan klien 6,7
kg Panjang badan 58 cm. Lingkar kepala klien 49,8 cm. Klien telah dilakukan operasi
pemasangan VP shunt Pada saat pengkajian awal, kesadaran klien compos mentis dan
keadaan umumnya sedang Di kepalanya tampak balutan luka operasi. Selain itu di
abdomen juga terdapat luka balutan Tanda-tanda vital klien cukup stabil yaitu N: 110
x/menit, pernafasan 28 x/menit, dan suhu 36,8°C. Klien terlihat berbaring di tempat tidur
Klien terlihat sering menangis, terutama pada saat dilakukan prosedur invasif seperti
pemasangan infus dan pengambilan sampel darals. Hasil dari pemeriksaan cairan otak
secara makroskopi didapatkan hasil Tes Nonne (+) dan Tes Pandy (+), protein total 53
mgd, glukosa 45 mg dl, dan klorida 667 mg/dl. Sedangkan hasil pemeriksaan hematologi
semuanya dalam batas normal,

PENGKAJIAN

1. Identitas Data
Nama : An L
Tempat tgl lahir : Galang, 20 desember 2019
Usia : 2 bln
Nama Ayah/ Ibu : Ibu S
Alamat : Jin Galang Desa pulau tagor, Kec serbajadi
Agama : islam
Suku Bangsa : jawa
1. Keluhan Utama

An L (2 bulan), perempuan, dengan hidrosefalus Klien masuk pada tanggal 20 februar

2020 dengan alasan mengalami pembesaran kepala sejak lahir Klien direncanakan untuk
operas pemasangan VP shunt. Orangtua anak mengatakan anak lahir di bidan secara
normal. Pada saat lahir kepala klien terlihat agak besar, namun bidan mengatakan anak
normal. Saat masuk RS. lingkar kepala anak 49.8 cm

Riwayat Penyakit masa lalu

1. Penyakit waktu kecil : batuk pilek dan demam

2. Pemah dirawat di RS : belum pemah
3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
4. Tindakan (operasi) : belum pemah
5. Alergi : tidak ada alergi
6. Kecelakaan : tidak pernah
7. Imunisasi : BCG dan polio

Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh : orang tua

2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum : sedikit rewel
5. Lingkungan rumah : pemukiman padat penduduk

Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai tidak disukai : ASI

2 Selera : baik
3. Alat makan yang dipakai : botol susu
4. Pola makan jam : minum ASI 3 jam sekali
5. Pola tidur : tidur malam han 9-10 jam
6. Kebiasaan sebelum tidur :benda yang dibawa saat tidur yaitu boneka, diberi
dot

7. Tidur siang : 2 jam

8. Mandi : 2 X sehari, pagi dan sore
9 Aktifitas hermain : terbatas karena kensla memhesir
10. Eliminasi : BAB IX sehari konsistensi lunak

BAK 5-6 kali sehari kuning jemnih

Riwayat Kesehatan saat ini:

1. Diagnosa medis : hidrosefalus
2. Tindakan operasi I : Pemasangan VP shunt

3. Status nutrisi : BB 6,7 kg, PB 58 cm

4. 1000ml Status cairan : rumus 0-10 kg
5. Obat-obatan : ketorolac 2x7,5 mg, ceftnaxone 2 200 mg
6. Aktifitas : terbatas karena kepala membesar
7. Tindakan keperawatan : manajemen nyeri nonfamakologis

8. Hasil laboratorum : hasil lab hematologi dalam batas nomal

hasil pemeriksaancairan otak secara makroskopi didapatkan hasil tes Sonnet dan tes
Pandy (+)
9. Hasil CI scan : tampak dilatasi.sentrikel

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik, compos mentis

2. TB/BB : PB-58cm, BB-6,7 kg
3. Mata : konjungtiva tidak aneme, sclema tidak ikterik. "sunset
eyes"
4. Hidung : jalan nafas tidak ada sumbatan, tidak terdapat sekresi
sputum
5. Mulut : mukosa lembab berwama merah muda
6.Telinga : tidak ada sekresi dan tidak ada gangguan pendengaran
7. Tengkuk : tidak ada sakit tengkuk
8 Dada : simetris
9. Jantung : BJI dan BJ2 (+).
10 Paru-paru : bunyi nafas vesikuler, ronchi (-)
11. Perut : datar, bising usus (+), tidak ada distensi dan tidak ada nyeri

12. Punggung : normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)

13, Genitalia : tidak ada kelainan
14. Ekstremitas : akral hangat CRT<3
15. Kulit : turgor baik
16. Tanda vital : HR 110 x/mnt, RR 28 x/mnt, S-36,8°C

Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul : Anak bermain dengan ibunya di tempat tidur Anak
jarang digendong.
2. Kognitif (piaget) dan bahasa : Anak belum bisa berbicara, hanya menangis
3. Perkembangan Psikososial tenkson) Anak hanya bersosialisasi dengan orangtua 4
Perkembangan Spiritual : Belum dapat dikaji

DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Gangguan perfusi janngan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK

(tekanan intrakranial)
• Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka post operasi
• Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

ANALISA DATA
Data klien Masalah keperawatan
Data Subjektif: Gangguan rasa nyaman: nyeri
Ibu klien mengatakan, klien rewel dan
menangis.

Data Objektif:
Anak tampak meringis dan sering
menangis

✓ Pengkajian nyeri neonatus 6 dari

7
✓ Terpasang balutan luka op di
kepala dan abdomen

Data Subjektif: Resiko infeksi

Terpasang balutan luka op di kepala dan
abdomen

✓ Data Objektif
✓ Leukosit 10.000 Ul
✓ Suhu 36,8 °C

Data Subjektif: Resiko gangguan perfusi serebral

Ibu klien mengatakan, kepala
Klien membesar sejak lahirData
Objektif:

✓ Kepala tampak
membesar, lingkar
kepala 49,8 cm terlihat
"sunsel eyes" pada anak
 ✓ Hasil CT Scan tampak
dilatasi ventrikel
✓ Hasil pemeriksaan
makroskopi cairan otak:
tes Nonne (+), tes
Pandy
(-).

Diagnosa Keperawatan

• Resiko gangguan perfusi janngan serebral berhubungan dengan peningkatan

TIK(tekanan intrakranial)

• Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan Tuka post operasi

• Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa: Risiko gangguan perfus serebral berhubungan dengan peningkatan

TIK(tekanan intrakranial)

Kriteria hasil:

1 Tidak terjadi peningkatan TIK (ditandai dengan nyen kepala hebat kejang,
muntah, dan penurunan kesadaran)

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal tradi 60-120/menit, sulu: 36.5 37.5 C. RR
20 40x/menit)
3. Klien akan mempertahankan atau meningkatkan kesadaran

Implementasi

1 Mempertahankan tirah baring dengan posisi kepala detar dan pantai tanda vaal
2 Memantau status neurologis
3. Memantau frekuensi/irama jantung dan denyal jantung
4 Memantau pernapasan, catat pola, irama pemapasan din frekuensi pernapsan
5. Meninggikan kepala tempat tidur sekitar 30 derajat sesuai indikasi
6. Menjaga kepala pasien tetap berada pada posisinetral
7. Mengukur lingkar kenala setan 1 minggu sekali observasi fontanel dari
cembung dan palpasi sutura kranial

8. Diagnosa: Ganggaan rasa nyaman: nyen berhubungan dengan luka post operasi

Kriteria hasil:

1. Skala nyeri berkurang menjadi 3

2. Klien tampak tenang dan ekspresi wajah tidak menyeningai 3. Klien mampu
berpartisipasi dalam aktifitas dan istirahat

Implementasi:

1. Mengkaji tingkat nyeri menurut skala pengkajian neonatus (0-7)

2. Memberikan posisi nyaman pada klien
3. Memberikan terapi non-nutritive sucking
4. Melibatkan orangtua dalam setiap tindakan
5. Melakukan kolaborasi pembenan ketorolac 2x7.5 mg
6. Diagnosa Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

Kriteria hasil:

1. Suhu dan tanda-tanda vital dalam batas normal (nadi: 60-120x/menit, suhu:
36,5-37.SC.RR: 20-40 menit)
2. Luka insist operasi bersih, tidak ada pus
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka postoperasi (kemerahan. panas, dan
bengkak)

4. Hasil lab leukosit dalam batas normal (9.000-12 000 L)

Implementasi:
1. Memonitor tanda-tanda vital.
2. Mengbservasi tanda infeksi: perubahan suhu, warna kulit, malas minum,
irritability.

3. Mengubah posisi kepala setiap 3 jam untuk mencegah dekubitus

4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada luka insisi yang terpasang shunt,
melakukan perawatan luka pada shunt dan upayakan agar shunt tidak tertekan.
5. Melakukan kolaborasi pemberian ceftrixone 2 200 mg

EVALUASI

1. Diagnosa: Risiko gangguan perfusi serebral berhubungan dengan Peningkatan

TIK (tekanan intrakranial)

Subjektif:
• Ibu mengatakan tidak ada demam dan muntah pada anak

Objektif:
• Suhu: 36,5°c

• Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK seperti kejang dan muntah

Lingkar kepala 49 cm

Analisa:
• Gangguan perfusi serebral tidak terjadi

Planning:
• Pantau tanda-tanda vital
• Pantau adanya kejang
• Pertahankan posisi kepala 30
 ASUHAN KEPERAWATAN 2. MENINGNITIS

CONTOH KASUS

An.Z perempuan berusia 7 tahun melalui IGD rujukan dari RSI Yarsi Bukit Tinggi.
Pasien datang dengan keluhan demam selama 2 minggu, kejang seluruh tubuh sejak 6
jam sebelum masuk, frekuensi 1 kali, lamanya 10 menit dan mengalami penurunan
kesadaran setelah kejang. An.Z di rawat di ruang Akut IRNA Kebidanan dan anak
dengan diagnosa medis Meningitis TB.
 Data subjektif: ayah mengatakan anak demam, batuk berdahak, refleks batuk
lemah, batuk berdahak tidak mampu bicara dan hanya mengerang, , refleks batuk lemah
dan tampak sesak. anak demam dan badannya panas. Data objektif: GCS 9 (E 4V2M3),
badan teraba panas T 37,8oC, TD 110/70 mmHg, HR 87x/i, P 30x/i, Hb 10,7 gr/dl, ada
tarikan dinding dada, auskultasi terdengar bronkial dan ronkhi, TD 110/70 mmHg, P 30
x/i, T 37,80C, HR 87x/i. kulit pasien teraba panas, TD 110/70 mmHg, P 30 x/i, T 37,80C,
HR 87x/i.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Setelah dilakukan pengkajian, maka selanjutnya peneliti melakukan analisa data dan
dapat dirumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

a) Resiko ketidakfektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan proses

inflamasi di selaput otak, dengan data subjektif: ayah mengatakan anak demam,
batuk berdahak, refleks batuk lemah, tidak mampu bicara dan hanya mengerang.
Data objektif: GCS9 (E4V2M3), ekstremitas bawah kaku, ransangan meningeal
negatif, badan teraba panas T 37,8oC, TD 110/70 mmHg, HR 87x/i, P 30x/i, Hb
10,7 gr/dl, dan hasil pemeriksaan LP volume± 2 CC, kekeruhan negatif, warna
bening, jumlah sel 8/mm3 dan glukosa 44 mg/dl.

b) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan

sekret di jalan nafas dengan data subjektif: ayah mengatakan anak batuk
berdahak, refleks batuk lemah dan tampak sesak. Data objektif: terdapat tarikan
dinding dada, saat auskultasi terdengar bronkial dan ronkhi, TD 110/70 mmHg, P
30 x/i, T 37,80C, HR 87x/i.
c) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme, dengan data
subjektif: ayah mengatakan anak demam dan badannya panas. Data objektif: kulit
pasien teraba panas, TD 110/70 mmHg, P 30 x/i, T 37,80C, HR 87x/i.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan untuk masalah Resiko ketidakfektifan perfusi jaringan serebral, setelah 5
x 24 jam masalah berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil:penurunan TIK dan
menghentikan terjadinya kejang. Intervensinya adalah 1) terapi oksigen dengan
aktivitas; Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea, pertahankan jalan napas yang
paten, berikan oksigen sesuai kebutuhan, monitor aliran oksigen. 2) manajemen edema
serebral, dengan kegiatan; monitor tanda-tanda vital, monitor status pernapasan,
Monitor karakteristik cairan serebrospinal (warna, kejernihan, konsistensi), Berikan
anti kejang sesuai kebutuhan dorong keluarga/orang yang penting untuk bicara pada
pasien dan posisikan tinggi kepala 30o atau lebih. 3) monitoring peningkatan
intrakranial, dengan kegiatan; Monitor jumlah, nilai dan karakteristik pengeluaran
cairan serebrispinal (CSF), monitor intake dan output, monitor suhu dan jumlah
leukosit dan berikan antibiotik.

Tujuan untuk masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas, setelah 5 x 24 jam

masalah berkurang atau teratasi dengan kriteria: Frekuensi pernapasan normal , irama
pernapasan reguler, adanya kemampuan untuk mengeluarkan sekret dan tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan. Rencana keperawatannya adalah 1) Kepatenan
jalan nafas dengan kegiatan; Pastikan kebutuhan oral suctioning, Monitor status
oksigen pasien,

Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction. 2)

Manajemen jalan nafas, dengan kegiatan; Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi, Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara tambahan, perhatikan gerakan
dada saat inspirasi- ekspirasi, monitor respirasi dan status O2.

Tujuan untuk masalah hipertermi, setelah 5 x 24 jam masalah berkurang atau

teratasi dengan kriteria: Suhu tubuh normal, tidak terjadi perubahan warna kulit,
mencegah terjadinya kejang dan sakit kepala. Intervensi nya adalah; 1) Perawatan
demam, dengan aktivitas; Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainya, monitor warna
kulit dan suhu, beri obat atau cairan IV, berikan oksigen yang sesuai dan turunkan
suhu tubuh dengan kompres air hangat (2) Pengaturan suhu dengan aktivitas, monitor
suhu setiap 3 jam sesuai kebutuhan, monitor dan laporkan adanya tanda gejala
hipotermia dan hipertermia, tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat dan berikan
pengobatan antipiretik sesuai kebutuhan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang telah disusun untuk
masing-masing masalah keperawatan.

EVALUASI
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 hari didapatkan tiga masalah
keperawatan yang muncul belum sepenuhnya teratasi, maka semua intervensi tetap
dilanjutkan.
 ASUHAN KEPERAWATAN 3. KEJANG

CONTOH KASUS

Kasus 1 (An.A)

Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 April 2021 Hasil pengkajian didapatkan alasan
datang. ke Rumah Sakit karena An. A mengalami demam sejak 2 hari dan kejang. lama
kejang 5 menit, dan kejang seluruh tubuh. Setelah kejang pasien sadar dan langsung
menangis. Hasil pemeriksaan fisik diperoleh data subjektif. Ibu pasien mengatakan
sehari sebelum demam mengalami batuk-batuk tapi tidak berdahak. Sedangkan data
objektifnya. Keadaan Umum baik, GCS 15. Sulmu: 38° C. Nadi: 150 x/ mnt RR 30x
mnt.

Kasus 2 (An.N)

Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 April 2021 Hasil pengkajian didapatkan alasan
datang ke Rumah sakit yaitu An. N mengalami kejang berulang 2 kali disertai demam
semalaman, lama kejang = 10 menit dan kejang diawali pada bagian tubuh sebelah kiri
lalu sebelah kanan. Hasil pemeriksaan fisik diperoleh data subjektif. Ibu pasien
mengatakan tidak tahu penyebab anaknya demam, anaknya tiba-tiba demam pada
malam hari. Sedangkan data objektifnya: Keadaan umum lemah GCS 15 Suhu 38.5 C.
Nadi 135 x mint, RR 30 x mnt. Hasil pengkajian dari An A dan An N mengalami
demam dan kejang dengan durasi 5-10 menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga

dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan
pada pendidikan dan pengalamannya. perawat secara akuntabilitas dapat

ii
mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga,
menurunkan angka kejadian sakit (Feggin, 2015).

Analisa data dari hasil pengkajian merupakan rumusan dalam menentukan diagnosa
keperawatan kepada kedua pasien pada kenyataan untuk kasus An A dan An N Peneliti
menemukan 5 diagnosa, diantaranya 4 diagnosa yang sama dan 1 diagnosa yang
berbeda, berikut diagnosa keperawatan yang ditemukan.

PASIEN 1 (AN. A)

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

PASIEN 2 (AN N)

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

2. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor biologis
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

Kasus An A dan An N menemukan sejumlah diagnosa, diantaranya 2 diagnosa

yang sama dan 1 diagnosa yang berbeda. Diagnosa keperawatan utama pada pada kedua
subyek penelitian adalah Hipertenni dan diagnose lainnya yaitu ansietas, sedangkan
pada pasien 2 (An N) terdapat diagnose resiko deficit nutrisi.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Intervensi keperawatan pada studi kasus ini yang berfokus baik pada kasus 1
maupun kasus 2 pada diagnose hipertermi memiliki tujuan setelah dilakukan intervensi
selama 3 kali perawatan, diharapkan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil Sulu
tubuh 3637. Kejang tidak timbul dalam waktu kurang dari 1 jam. Tidak terjadi

iii
perubahan warna kulit. Nadi 90 180/menit dan pernafasan dalam rentang normal
2560x/menit. Intervensi yang ditentukan pada kasus 1 dan kasus 2 yaitu pertama yang
dilakukan identifikasi penyebab hipertermi. Intervensi yang kedua yaitu monitor suhu
tubuh dan tanda tanda vital untuk mengetahui keadaan pasien. Intervensi yang ketiga
yaitu melakukan pemberian kompres hangat pada area dahi, axilla, dan lipatan paha.
Intervensi yang keempat yaitu Memberikan pendidikan kesehatan tentang kejang
demam dan upaya penanganan pada keluarga.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Fokus utama pada intervensi keperawatan studi kasus ini pada diagnosa hipertermi
berhubungan dengan proses infeksi dan peneliti menekankan pada tindakan manajemen
hipertermi untuk menurunkan suhu tubuh pasien dalam batas normal.

Pada Kasus 1 (An A) peneliti melakukan identifikasi penyebab hipertermi terlebih

dahulu dan keluarga pasien mengatakan sehari sebelum demam. pasien 1 mengalami
batuk-batuk namun tidak berdahak Setelah itu, peneliti melakukan monitoring suhu dan
tanda vital pasien Peneliti melakukan pemberian kompres hangat dan memberikan
pendidikan kesehatan tentang kejang demam dan upaya penanganan pada keluarga.
Pada Kasus 2 (An N) peneliti juga mengkaji penyebab hipertermi dan keluarga
mengatakan tidak tahu penyebab anaknya demam keluarga pasien hanya mengetahui
bahwa saat malam hari sebelum di bawa ke rumah sakit, pasien 2 tiba tiba demam lalu
kejang Peneliti melakukan monitoring suhu tubuh setelah dan melakukan pengkajian
penyebab hipertermi setelah itu peneliti memberikan kompres hangat dan pendidikan
kesehatan tentang kejang demam dan upaya penanganan pada keluarga. Dari tindakan
yang telah dilakukan, didapatkan hasil sebagai berikut. hari pertama suhu An A sebelum
di berikan kompres yaitu 38 derajat celcius sedangkan An N yaitu 38.5 derajat celcius
Pemberian kompres hangat dilakukan selama 5-10 menit di area dahi, axilla, dan lipatan
pala Peneliti juga memonitor sulu setelah diberikan kompres hangat dengan jarak waktu
2 jam dan didapatkan sulu An A 37.4 derajat celcius sedangkan sulau An N 37.7 derajat
celcius.

iv
Peneliti memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga pasien I dan 2, didapatkan
respon dari keluarga ialah keluarga kooperatif selama penjelasan berlangsung

Dihari kedua peneliti kembali melakukan monitor suhu dan tanda vital pada pasien.
Didapatican hasil suhu tubuh An A yaitu 37.9 derajat celcius sedangkan An N yaitu 37
derajat celcius Peneliti memberikan kompres hangat pada An A karena mengalami
peningkatan suhu tubuh, sedangkan pada An N. peneliti hanya menyarankan keluarga
agar pasien tetap beristirahat agar tidak mengalami peningkatan suhu tubuh Setelah
diberikan kompres hangat pada An A. peneliti melakukan evaluasi monitor suhu dan
didapatkan suhu tubuh menurun menjadi 37,1 derajat celcius. Pada hari ketiga peneliti
memonitor suhu tubuh dan didapatkan suhu kedua pasien dalam batas normal dan
pasien tidak mengalami peningkatan suhu tubuh kembali Peneliti mengevaluasi
pemahaman keluarga tentang pendidikan kesehatan yang sudah diberikan saat han
pertama dan didapatkan keluarga mampu menjelaskan kembali dengan baik tentang
kejang demam dan upaya penanganannya.

EVALUASI KEPERAWATAN

Peneliti melaksanakan implementasi berdasarkan kriteria hasil yang telah di

tetapkan Dalam melaksanakan evaluasi penehti tidak mengalau hambatan schnigga
umplementasi dapat dilaksanakan dengan maksimal. Hasil evaluasi dari diagnosa
keperawatan hipertermi berhubungan dengan proses infeksi yang sudah dilakukan
selama 3 hari didapatkan hasil suhu tubuh pasien dalam batas normal, tidak terjadi
kejang berulang nadi dau pemapasan dalam batas normal.