YAYASAN NURUS SALAM

BUNGATAN – BUNGATAN – SITUBONDO

Alamat : Jl. Sumber Tengah No. 01 Sambian Bungatan Kec. Bungatan Kab. Situbondo 68358

No : 201/Y.NS/MA.NS/SK.PG/VII/2008
Perihal : Surat Penonaktifan Sementara

Kepada

Yth. : ………………………………………

Di_
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita semua selalu dalam lindungan
Allah SWT, Amin ya Rabbal ‘alamin.

Berdasarkan hasil Keputusan Rapat Dewan Guru bersama Yayasan Nurus Salam
Bungatan pada tanggal 14 April 2012, tentang Kedisiplinan Pendidik (Guru) dan Tenaga
Kependidikan di Yayasan Nurus Salam Bungatan, Diantaranya adalah tentang Peraturan
dan Sanksi Dewan Guru point. 1 Dalam menunaikan tugas sebagai Guru harus tetap
bersikap dan berbuat sesuai kode etik jabatan guru dan juga berdasarkan dari
pantauan kami terhadap kinerja Bapak , maka kami menyimpulkan Bapak telah melanggar
peraturan point. 1 tersebut.

Dengan demikian maka terhitung mulai tanggal [..........] bulan [...................] tahun
[.................] hubungan kerja dengan Sdr. [.............................................] dinyatakan
berakhir.

Pihak Lembaga mengucapkan banyak terimakasih atas loyalitas Saudara selama

ini dan jika dikemudian hari Saudara sudah siap melaksanakan kewajibannya dilembaga
kami, maka kesempatan untuk saudara agar bisa bergabung lagi akan selalu terbuka.

Situbondo, 07 Mei 2012

Ketua Yayasan

Surat Pemutusan Hubungan Kerja ini telah dibaca, dimengerti dan diterima.

………………………………
Guru
Ket : 1 Lembar untuk arsip sekolah

1
 YAYASAN NURUS SALAM
BUNGATAN – BUNGATAN – SITUBONDO
Alamat : Jl. Sumber Tengah No. 01 Sambian Bungatan Kec. Bungatan Kab. Situbondo 68358

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan Surat Pemutusan Hubungan Kerja dari Lembaga MA. Nurus Salam tertanggal
[ tanggal, bulan, tahun] , maka dengan ini saya :

Nama : [...................................................]

Saya menerima dan menyetujui semua keputusan lembaga dan untuk itu Saya menyatakan tidak
akan menuntut berupa apapun atas dasar dan dalih apapun di forum manapun dikemudian hari
terhadap Lembaga MA. Nurus Salam setelah Surat Pernyataan ini saya tandatangani.
Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di [.............................................] pada
hari…………….. tanggal……………………., dalam 1 halaman dengan bermaterai cukup dibuat
sebanyak 1(satu) lembar.

Guru

……………..

2
 YAYASAN NURUS SALAM
BUNGATAN – BUNGATAN – SITUBONDO
Alamat : Jl. Sumber Tengah No. 01 Sambian Bungatan Kec. Bungatan Kab. Situbondo 68358

SURAT REFERENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa ;

Nama : [.................................................]
Alamat : [.................................................]
Jabatan : [....................................................]

Adalah Guru pada MA. Nurus Salam Jl. Sambian Bungatan Kec. Bungatan Kab. Situbondo Mulai
bekerja tanggal [ tanggal, bulan, tahun] sampai dengan [ tanggal, bulan, tahun]. Selama bekerja yang
bersangkutan telah menunjukkan dedikasi dan loyalitas untuk lembaga, maka Lembaga
mengucapkan terimakasih.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, ………………
Situbondo, 07 Mei 2012
Ketua Yayasan