I.

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama     :  Nyeri perut sejak tadi sore , mual
2. Keluhan Tambahan     :     Nafsu makan berkurang
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien  datang ke Unit Gawat Darurat RSUD KOJA dengan keluhan nyeri perut sejak
tadi sore, mual, demam dan batuk pilek disangkal, flatus + , BAB dan BAK dalam
batas normal , pasien mengaku akhir akhir ini nafsu makan berkurang

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi    : disangkal
Riwayat kencing manis  : disangkal.
Riwayat penyakit ginjal   : disangkal.
Riwayat batu saluran kencing    : disangkal
Riwayat kencing nanah dan darah   : disangkal.
Riwayat trauma di daerah pinggang, perut bagian atas : disangkal.
Riwayat operasi di daerah pinggang, perut bagian atas : disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit serupa : disangkal.
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal.
Riwayat asam urat : disangkal.
Riwayat penyakit ginjal : disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum    :    Tampak sakit sedang
Kesadaran    :    Compos mentis.

Vital sign    :  

T     :     129/100 mmHg
N     :     101 x/mnt
RR    :   20 x/mnt
S     :     36,7 °C

Kulit  : Warna kulit sawo matang, turgor cukup.

Kepala :    Normochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata      :    Conjungtiva normal, sclera putih, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm,
reflek cahaya (+/+).

Telinga     :    Simetris, serumen (+/+) dalam batas normal.

Hidung     :    bentuk biasa, septum di tengah, selaput mucosa basah.

Mulut     :    gigi lengkap, bibir tidak pucat, tonsil dbn.

Leher     :    trachea di tengah, kelenjar lymphoid tidak membesar, kelenjar tiroid
tidak membesar, tekanan vena jugularis tidak meningkat.

Thorax     

Jantung    : Dalam batas normal

Paru-paru    : Dalam batas normal

Abdomen    

Inspeksi     :    Perut datar, tidak ada benjolan

Auskultasi     :    Bising usus dalam batas normal.

Perkusi     :    Timpani seluruh lapang abdomen

Palpasi  :    Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba
massa.

Ekstremitas

Superior  :     tidak ada deformitas, tidak ada oedema, tonus otot cukup.

Inferior     : deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-), sianois (-), oedema (-), tonus
otot cukup.

Status Urologis
1.    Regio Costovertebrae

Kiri Kanan
Inspeksi Bulging (-) Bulging (-)
Ginjal teraba Ginjal teraba
Palpasi Nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Ballotement (+) Ballotement (+)
Perkusi Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)

 2.    Regio Suprasymphisis

Inspeksi        : datar, tidak terdapat sikatrik.
Auskultasi    : Bising usus (+) normal.
 Perkusi     : Timpani.
Palpasi     :    Nyeri tekan (-), ballotement (+).

3.    Regio Genitalia Eksterna

Inspeksi    : tidak merah, tidak bengkak.
Palpasi    : tidak ada darah, nanah dan batu yang ke luar dari OUE, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada massa.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG Abdomen (tanggal 14 Juni 2021)
Hepar : ukuran dan bentuk dbn, permukaan regular, sudut tajam,
intensitas echo parenkim terlihat homogen, tak tampak lesi
fokal,vena porta, vena hepatica dan system biliar tidak melebar.
Tak tampak asites maupun efusi pleura
GB : Ukuran dan bentuk normal, tak tampak penebalan dinding,
tampak multiple lesi hiperekhoik dengan post acoustic shadow di
intralumen dan gallbladder neck, diameter terbesar2,2 cm di
gallbladder neck, tampak pula gambaran sludge di intralumen
kantung empedu, sebagian berklarifikasi
Lien : Ukuran dan bentuk normal, ekhogenisitas homogen, vena lienalis
tidak melebar , aorta caliber normal
Pankreas : Ukuran dan bentuk normal, intensitas echo parenkim normal,
tidak tampak pelebaran ductus pancreaticus, tak tampak lesi fokal
KGB : KGB paraaorta tidak membesar
Ren : Kedua ginjal bentuk dan ukuran normal, intensitas echo cortex
normal, batas sinus korteks normal, tak tampak ektasis system
pelviocaliceal, tidak tampak batu/lesi fokal
Buli :Bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak
batu/sludge
Uterus dan adnexa : Tak tampak kelainan

Kesan : Multipel kolelithiasis di intralumen kantung empedu dan di

gallbladder neck, kemungkinan mirizzi syndrome perlu dipertimbangkan . Sludge
 intralumen kantung empedu, sebagian berklarifikasi. Tidak tampak kelainan USG
pada organ – organ abdomen lainnya yang tervisualisasi.

Saran : MRCP tanpa kontras atau CT Scan abdomen dengan kontras bila terdapat indikasi
klinis
IV. DIAGNOSIS BANDING
Koledokolitiasis
Cholecystitis
mirizzi syndrome

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.   Pemeriksaan Laboratorium:
a.GDS : 127 mg/dL
b.Darah rutin :
 Hb : 13,2 g/dL
 Ht : 38,3 %
 Leukosit : 13,64 10 ^/µL
 Trombosit : 199 10 ^/µL
 Eritrosit : 4.48 Juta/UL
 Hitung jenis:
 Basofil : 0,4 %
 eosinofil : 0.4% v
 neutrofil : 81,6% ^
 limfosit : 9.3 % v
 Na : 134 mEq/L v
 K : 3.06 mEq/L v
 Cl : 103 mEq/L

PENATALAKSANAAN
- Kolesistektomi terbuka
- Kolesistektomi laparaskopi
- Disolusi
- Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)