SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Murhani
NIK : 1111144304720001
Tempat/Tanggal lahir : Bireuen, 03 April 1972
Pekerjaan : Guru
No. HP : 0852-0735-9640
Alamat : Dusun Beringin, Desa Lancok-Lancok, Kecamatan Kuala,
Kabupaten Bireuen

Menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama : Widia Nazari
NIM : 190310043
Tempat/Tanggal lahir : Bireuen, 03 April 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : Pertanian
Perguruan Tinggi : Universitas Malikussaleh
Program studi : Agroekoteknologi
No. HP : 0852-6279-3636
Alamat : Dusun Beringin, Desa Lancok-Lancok, Kecamatan Kuala,
Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti
pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata - Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM)
Semester Ganjil Tahun 2022/2023 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengabdian kepada
Masyarakat dan KKN LPPM Universitas Malikussaleh mulai dari Tanggal 25 Oktober s/d 25
November 2022 di Kabupaten Aceh Utara dan bersedia ditempatkan pada lokasi manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
dengan baik.

Lhokseumawe, 10 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

................................................
Murhani