PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN GIZI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/353/I/PAP/2022/RSB Akpol 00 1 dari 7

Ditetapkan,

STANDAR Tanggal terbit

PROSEDUR
Januari 2022
OPERASIONAL
(SPO)

Serangkaian kegiatan pendokumentasian yang

PENGERTIAN
digunakan untuk melakukan asuhan gizi pasien yang berisiko
mengalami masalah gizi.
Untuk memberikan asuhan gizi pada pasien yang berisiko
TUJUAN
mengalami masalah gizi, melakukan assessment, diagnosis,
intervensi, dan monitoring-evaluasi kondisi
pasien
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Akpol No.
KEBIJAKAN
KEP/227/I/2022 tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit
Bhayangkara Akpol.
1. Menuliskan data diri pasien
PROSEDUR
2. Melakukan analisa terhadap gizi pasien berupa :
a. Antropometri
1) Ukur berat badan pasien bila memungkinkan. Bila tidak
memungkinkan, tanyakan berat badannya dan kapan
dilakukan penimbangan. Bila pasien tidak tahu, ragu,
atau menimbang berat badan sudah lama, lakukan
pengukuran LILA. Bila pasien terakhir timbang berat
badan dalam keadaan hamil, ada oedema, ada massa,
maupun amputasi, lakukan pengukuran LILA
2) Ukur tinggi badan pasien bila memungkinkan.
Bila tidak memungkinkan, tanyakan tinggi
 PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN GIZI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/353/I/PAP/2022/RSB Akpol 00 2 dari 7

badannya dan kapan dilakukan pengukuran tinggi badan.

3) Minyimpulkan status gizi pasien menggunakan IMT untuk
pasien dengan usia > 18 tahun, z- score untuk pasien
dengan usia ≤ 18 tahun, atau menggunakan % LILA/umur
Tabel IMT untuk usia > 18 tahun
Kategori IMT
Kurus < 18,5
(Underweight)
Normal ≥ 18,5 - 24,9
Overweight ≥ 25,0 - 29,9
Obesitas ≥ 30,0 - 39,9 Sangat
Obesitas ≥ 40,0
(WHO, 2000)

Tabel Z-Score Berat Badan Berdasarkan Umur Untuk Usia

< 18 tahun
Z tabel Status gizi Status gizi
< -3 SD Gizi Buruk
- 3 s/d <-2 SD Gizi Kurang
- 2 s/d +2 SD Gizi Baik
> +2 SD Gizi Lebih (Depkes
RI 2004)

Tabel Z-Score Tinggi Badan Berdasarkan Umur Untuk

Usia < 18 tahun
Z tabel Status gizi Status gizi
< -3 SD Sangat Pendek
- 3 s/d <-2 SD Pendek
- 2 s/d +2 SD Normal
> +2 SD Tinggi (Depkes
RI 2004)
 PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN GIZI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/353/I/PAP/2022/RSB Akpol 00 3 dari 7

Table Z-Score Berat Badan Berdasarkan Tinggi Badan

z-score Status gizi
<-3SD Sangat kurus
-3SD s/d <-2SD Kurus
-2SD s/d +2SD Normal
>+2SD Gemuk
(Depkes RI 2004)

Kriteria status gizi berdasarkan LILA/U Kriteria

Nilai
Obesitas > 120 % standar
Overweight 110 – 120 % standar
Normal 85 – 110 % standar
Kurang 60 – 85 % standar
Buruk < 60 % standar (Buku
pengukuran status gizi RSSA 2007)

b. Biokimia
Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium terkait gizi dari
rekam medis dan menyimpulkannya sesuai cut off yang
digunakan.

c. Fisik dan klinis

Dilakukan untuk mendeteksi dan kelainan klinis yang
berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat menimbulkan
masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan
kombinasi dari tanda vital dan antropometri yang dapat
dikumpulkan dari catatan medik pasien serta wawancara

d. Dietary atau riwayat gizi

Anamnesis riwayat gizi pasien ada dua
 PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN GIZI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/353/I/PAP/2022/RSB Akpol 00 4 dari 7

macam, yaitu secara kualitatif dan kuantitatif. Anamnesis

kualitatif dilakukan untuk memperoleh gambaran
kebiasaan makan/pola makan sehari-hari berdasarkan
frekuensi penggunaan bahan makanan, sedangkan
anamnesis kuantitatif dilakukan untuk mendapat gambaran
asupan zat gizi sehari, dengan menggunakan recall 24 jam.
Lakukan wawancara singkat mengenai kebiasaan makan
pasien sebelum masuk Rumah Sakit berupa:
1) berapa kali makan dalam sehari
2) makanan pokok yang biasa dikonsumsi dan porsinya
3) lauk hewani yang sering dikonsumsi dan cara
pengolahannya
4) lauk nabati yang sering dikonsumsi dan cara
pengolahannya
5) sayuran yang sering dikonsumsi dan cara
pengolahannya
6) kebiasaan konsumsi buah dan buah yang sering
dikonsumsi
7) kebiasaan minum dan porsinya
8) kebiasaan jajan atau ngemil serta aktifitas/ kebiasaan
olahraga
9) Menyimpulkan riwayat gizi dahulu

3. Simpulkan secara umum sesuai data yang telah didata di atas

apakah pasien memerlukan pengkajian lebih lanjut dan perlu
konsultasi gizi atau tidak.
 PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN GIZI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/353/I/PAP/2022/RSB Akpol 00 5 dari 7

4. Diagnosa
Membuat diagnosa gizi pasien terkait masalah yang
ditemukan, menggunakan NCP (problem-etiologi-
sign/symptom), misalnya ...(problem)... berkaitan dengan ...
(etiologi)... ditandai dengan
...(sign/symptom)...
Diagnosa gizi terdiri dari 3 komponen yaitu:
a. Masalah (problem)
Komponen masalah terdiri dari 3 domain yaitu:
1) Domain Asupan adalah masalah aktual yang
berhubungan dengan asupan energi, zat gizi, cairan,
substansi bioaktif dari makanan baik yang melalui oral
maupun parenteral/enteral.
2) Domain Klinis adalah masalah gizi yang berkaitan
dengan kondisi medis atau fisik/fungsi organ.
3) Domain Perilaku adalah masalah gizi yang berkaitan
dengan pengetahuan, perilaku atau kepercayaan,
lingkungan, dan akses pangan.
b. Sebab (etiology)
Yang termasuk dalam komponen ini adalah semua hal yang
dapat menyebabkan munculnya masalah (problem).
c. Gejala/tanda (sign/sympton)
Yang termasuk dalam komponen ini adalah semua temuan
berupa gejala dan atau tanda (bukti) yang didata pada
pasien yang terkait dengan munculnya masalah gizi.

5. Intervensi
Tentukan intervensi berdasarkan diagnosa gizi yang
 PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN GIZI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/353/I/PAP/2022/RSB Akpol 00 6 dari 7

telah ditetapkan (modifikasi diet, konsultasi gizi,

kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya)
a. Menentukan kebutuhan gizi
Menghitung kebutuhan energi untuk anak (0-18 tahun)
menggunakan rumus:
Usia Kalori
0-6 bulan 120 x BBI
7-12 bulan 110 x BBI
1-3 tahun 100 x BBI
4-6 tahun 90 x BBI
6-9 tahun 80-90 x BBI (Laki-laki)
60-80 x BBI
(Perempuan)
10-14 tahun 50-70 x BBI (Laki-laki)
40-55 x BBI
(Perempuan)
14-18 tahun 40-50 x BBI (Laki-laki)
40 x BBI (Perempuan) sedangkan untuk
Pasien dewasa dengan rumus Perkeni yaitu :
Perempuan 25 kkal x BBI x Fa x Fs Laki-laki
30 kkal x BBI x Fa x Fs
b. Menentukan macam dan jenis diet sesuai dengan
penyakitnya
Jenis diet yang diterapkan yaitu Diet Makanan Biasa (MB),
Diet Makanan Lunak (ML), Bubur Kasar (BK), Bubur Halus
(BH), Diet Makanan Cair (MC), Diet Rendah Garam (RG),
Diet Diabetes Mellitus (DM), Diet Rendah Protein (RP), Diet
Tinggi Protein (TP), Diet Rendah Lemak (RL),
Diet Rendah Serat (RS)
 PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN GIZI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/353/I/PAP/2022/RSB Akpol 00 7 dari 7

6. Menentukan rencana monitoring dan evaluasi yang akan

dilakukan
7. Melakukan monitoring dan evaluasi
8. Ahli gizi menuliskan nama, mengisi tanggal
melakukan pengkajian gizi, dan menandatangani
Formulir Assesmen Gizi Pasien
Instalasi Gizi
UNIT TERKAIT
Instalasi Rawat Inap