-2 -

Lampiran II
Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak
Nomor : SE-60/PJ/2013
Tanggal: 24 Desember 2013

SURAT PERNYATAAN MENGHENDAKI MENJALANKAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN TERPISAH

SURAT PERNYATAAN MENGHENDAKI

MENJALANKAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN TERPISAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Reny Vicky Indah Sari 1)

NIK : 3175025705900005 2)

Alamat : Jl. GG BINA Marga No. 60 RT 002/002

3> Lubang buaya
Cipayung Jakarta Timur
Sehubungan dengan permohonan NPWP yang terpisah dengan suami:
Nama : Tony Suprianto 4)
5)
NPWP :

Dengan ini menyatakan menghendaki untuk menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah.
Selanjutnya saya mengetahui dan menyadari konsekuensi dari pemilihan tersebut, antara lain:
penghitungan dilakukan
masing-masing memikul beban pajak sebanding dengan besarnya penghasilan neto;
Menyampaikan SPT tahunan terpisah dari suami; dan
Melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan yang lain sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian penyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

,(tgl-bln-thn)'

Nama