SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nomor Registrasi :
Posisi :
No. KTP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Domisili :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :
1. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;
2. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan;
3. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat sebagai Pegawai di Instansi Pemerintahan/ Swasta;
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap;
5. Bersedia menyerahkan Ijazah Asli terakhir yang diakui BPJS Kesehatan selama 2 (dua) tahun apabila
telah diterima menjadi Calon Pegawai BPJS Kesehatan;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja BPJS Kesehatan;
7. Bersedia menanggung segala biaya alat tulis, transportasi, dan akomodasi selama proses seleksi dari
tempat tinggal Saya (domisili) ke lokasi seleksi;
8. Dokumen yang Saya serahkan untuk keperluan seleksi penerimaan Calon Pegawai Reguler BPJS
Kesehatan adalah sah dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
9. Seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang Saya berikan kepada BPJS Kesehatan
adalah benar. Apabila dikemudian hari pernyataan dan/atau informasi yang Saya sampaikan terbukti
tidak benar, Saya bersedia dijatuhi sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan/atau bersedia
diberhentikan sebagai Calon Pegawai BPJS Kesehatan maupun dikemudian hari setelah menjadi
pegawai BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Cirebon, 5 Desember 2015

METERAI
6000

(Fenny Amelia )
Keterangan:
- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.
- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,-