SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : GUSNO EKO SUSANTO
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dk. Tukangan RT.001/ RW.005 Desa Candi Kec. Ampel Kab. Boyolali Prov. Jawa
Tengah

2. Nama : SUGIYONO
Pekerjaan : Petani/Perkebunan
Alamat : Desa Suatang RT.013 Kec. Pasir Belengkong Kab. Paser Prov. Kalimantan Timur

3. Nama : SUSANTO
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pisangan RT.011/RW.011 Kel. Penggilingan Kec. Cakung Jakarta Timur

4. Nama : SETYO NGABDI SANTOSO

Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gumukan RT.006/RW.002 Desa Tegal Waton Kec. Tengaran Kab. Semarang

Dengan ini menyatakan benar adalah ahli waris dari almarhum WIRYO SUDARMO yang telah
meninggal dunia pada hari Minggu tanggal 03 Maret 2019 di rumah, berdasarkan Surat
Kematian tertanggal 18 Juni 2019 Nomor : 474.3/03/VI/2019 yang dikeluarkan oleh kantor
Desa Tegal Waton.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal Waton, 29 Januari 2021

Yang membuat pernyataan :

1. GUSNO EKO SUSANTO ( )
2. SUGIYONO ( )
3. SUSANTO ( )
4. SETYO NGABDI SANTOSO ( )

Mengetahui :
Kepala Desa, Ketua RT,

........................................................ ........................................................

Camat,

........................................................