1.

Indikator Keselamatan Pasien

Indikator keselamatan pasien yang ditetapkan meliputi : 1) Angka ketidaklengkapan

surgical safety checklist : masih perlu mendapatkan perhatian, 2) Angka pemahaman
perawat dalam cuci tangan : belum mencapai 100% sesuai target. Direncanakan
indicator ini dievaluasi, tidak hanya pemahaman, namun kepatuhan baik perawat
maupun professional pemberi asuhan lainnya. 3) Kejadian keterlambatan pelaporan
hasil kritis : masih terdapat kejadian keterlambatan. Perlu dibedakan keterlambatan
pelaporan hasil kritis, terjadi di unit perawatan, unit laboratorium atau unit radiologi.
Hal ini dapat digunakan untuk perencanaan perbaikan tahun 2018. 4) Kejadian obat
norum tanpa label di unit rawat inap :masih terdapat obat norum yang terlewat tidak
ditempel label. 5) Angka kejadian tidak dilakukannya asesmen risiko jatuh pada
pasien baru : pada 3 bulan terakhir kejadiannya menurun. Hal ini terkait dengan
implementasi electronic nursing medical record. 6) Kejadian tidak dipasangnya
gelang identitas pada pasien : selama 11 bulan tidak ada kejadian pasien tanpa gelang
identitas. Dengan adanya 1 kejadian di bulan Desember 2017, perlu dilakukan
evaluasi atau investigasi sederhana.

A. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Laporan Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan Jenis Insiden
Laporan tersebut menunjukkan belum adanya kejadian insiden keselamatan pasien
yang terjadi di RS PKU Muhammadiyah Maluku Utara. Dengan kata lain upaya
membangun non-blaming culture tampak keberhasilannya. Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah melakukan root cause analysisatas kasus
medication error pada tahun 2015, di mana rekomendasi dan tindak lanjut yang
 dilaporkan, dapat mengurangi kejadian di tahun 2016. Dengan tingginya kasus
medication error di Laporan IKP Januari – September 2017, Komite PMKP bersama
dengan Direktorat Pelayanan dan Penunjang Medis serta Sumber Daya Insani,
melakukan analisis beban kerja. Hasil analisis tersebut menyebutkan adanya
kebutuhan penambahan Tenaga Teknis Kefarmasian untuk meningkatkan ketelitian
dalam pelayanan obat. Kebutuhan akan Tenaga Teknis Kefarmasian, diperhitungkan
sebanyak 4 orang. Periode Oktober – Desember 2017 terdapat 5 kasus medication
error. Hal ini berarti terdapat penurunan kejadian medication error. Total insiden
keselamatan pasien selama tahun 2017 sebanyak 54 kasus.
2. Laporan Insiden Keselamatan Pasien berdasarkan Kategori Insiden

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) berdasarkan Kategori Insiden periode

Januari – Desember 2017 menunjukkan Kejadian Nyari Cidera (KNC) sebesar 37%,
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) sebesar 63%, sedangkan kejadian sentinel tidak
didapatkan. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) cukup tinggi. Diperlukan upaya-
upaya untuk menekan atau menurunkan KTD tanpa menimbulkan blaming culture.