PEMERINTAH

KABUPATENKARAWANG
DINASKESEHATAN

UPTD PUSKESMASDTPPONED
KLARI
Jl.RayaKlariKosambiNo.20 Telp.(0267)431
18KodePos41371

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG LAB RUSAK DAN KADALUARSA

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah
mengembalikan barang/alat laboratorium yang rusak dan barang yang sudah kadaluarsa di UPTD
Puskesmas DTP PONED Klari, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr.Dini Nurdianti P,M.Epid

Nip 19730903 200501 2 006
Pangkat/Gol : Penata Tk.I /III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Klari

2. Nama : Subarjo, SAB

Nip 19601014 198403 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kasie Bagian Umum & perlengkapan Dinas Kesehatan
Karawang

Berdasarkan hasil temuan pemeriksaan barang / alat Laboratorium ditemukan barang yang rusak dan
yang sudah kadaluarsa di UPTD Puskesmas Klari sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK/ TH PEMBUATAN JUMLAH KET

1 Microskop Olympus CX21 1 buah rusak
2 Centrifuge Hematokrit Model KNT-41OE 1 buah rusak

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang menyerahkan Yang menerima

Kepala UPTD Puskesmas Klari Kasie Bag.Umum Dinas Kesehatan

Dr.Dini Nurdianti P,M.Epid Subarjo SAB

Nip.19730903 200501 2 006 Nip.19601014 198403 1 003
 PEMERINTAH
KABUPATENKARAWANG
DINASKESEHATAN

UPTD PUSKESMASDTPPONED
KLARI
Jl.RayaKlariKosambiNo.20 Telp.(0267)431
18KodePos41371

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG LAB RUSAK DAN KADALUARSA

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah
mengembalikan barang/alat laboratorium yang rusak dan barang yang sudah kadaluarsa di UPTD
Puskesmas DTP PONED Klari, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr.Dini Nurdianti P,M.Epid

Nip 19730903 200501 2 006
Pangkat/Gol : Penata Tk.I /III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Klari

2. Nama : Eka Muthia Sari,SSI,APT

Nip 19760322 200602 2 001
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Kasie Farmasi

Berdasarkan hasil temuan pemeriksaan barang / alat Laboratorium ditemukan barang yang rusak dan
yang sudah kadaluarsa di UPTD Puskesmas Klari sebagai berikut :

NO NAMA BARANG MERK/ TH PEMBUATAN JUMLAH KET

1 Na citrat 3,8% 5 botol Expt 02/15
2 Oil imersi 1 botol Expt 11/14
3 Rees Ecker 1 botol Expt 10/14
4 Anisol 3 botol Expt 02/15
5 Eosin 2% 2 botol Expt 10/13
6 Zn 8 box Expt 03/14
7 Zn 4 box Expt 01/14
8
9

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya,agar menjadi tahu dan maklum adanya.
 Yang menyerahkan Yang menerima
Kepala UPTD Puskesmas Klari Kasie Bag.Umum Dinas Kesehatan

Dr.Dini Nurdianti P,M.Epid Eka Muthia Sari,Ssi,APT

Nip.19730903 200501 2 006 Nip.19760322 200602 2 001

PEMERINTAH
KABUPATENKARAWANG
DINASKESEHATAN

UPTD PUSKESMASDTPPONED
KLARI
Jl.RayaKlariKosambiNo.20 Telp.(0267)431
18KodePos41371

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 800 / / /2015/Pusk

Pada Hari ini Kamis Tanggal Dua puluh tujuh Bulan Agutus Tahun Dua Ribu Lima Belas, telah
dilaksanakan serah terima tugas dan fungsi bendahara pembantu barang di UPTD Puskesmas DTP
Poned Klari,oleh dan antara pihak :

1. Nama : Suwitna
Nip 19641021 198903 1 006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Dokter Fungsional,selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Sularti,S.T
Nip 19780816 201101 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda /III.a
Jabatan : Dokter Fungsional,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Atas dasar Surat Keputusan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang,Nomor :
990/1.113 /Dinkes,tertanggal,07 Januari 2015,tentang penunjukan penanggung jawab,bendahara
pembantu barang di UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang tahun anggaran
2015,untuk itu PIHAK PERTAMA melakukan serah terima Tupoksi bendahara pembantu barang di
UPTD Puskesmas DTP Poned klari

Selanjutnya PIHAK KEDUA menerima dengan baik dan benar untuk melanjutkan secara dinamis
tupoksi bendahara pembantu barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA,berupa :
a. Melaksanakan fungsi penerimaan dan pengengeluaran barang
b. Membuat dekumen penerimaan dan pengeluaran barang
c. Melaksanakan pengurusan barang terlampir
d. Melaksanakan laporan barang secara berkala
e. Melaksanakan tugas lain yang dilimpahkan oleh atasan langsung
Demikian Berita Acara ini dibuat,agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Yang menyerahkan Mengetahui :

Pihak Pertama Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Klari

Suwitna Dr.Dini Nurdianti P,M.Epid

Nip.19641021 198903 1 006 Nip.19730903 200501 2 006

Yang menerima Mengetahui :

Pihak Kedua Kasubag Tata Usaha Puskesmas Klari

Sularti,S.T Encum Sukirman,SKM

Nip.19780816 201101 2 002 Nip.19671224 198803 1 001