61

Lampiran 2
PENELITIAN
PENGARUH FAKTOR RISIKO JUMANTIK KECIL
TERHADAP ANGKA BEBAS JENTIK
DI KECAMATAN KREMBUNG TAHUN 2016
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

PENELITIAN TENTANG : Pengaruh Faktor Risiko Jumantik Kecil Terhadap

Angka Bebas Jentik di Kecamatan Krembung Tahun 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur

Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan
Dokter Muda Program Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Krembung, Maret 2016

Responden

(.......................................)

62

Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH FAKTOR RISIKO JUMANTIK KECIL TERHADAP ANGKA
BEBAS JENTIK
DI KECAMATAN KREMBUNG TAHUN 2016

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. No. Responden

2. Nama Responden

3. Jenis Kelamin

4. Umur

5. Pendidikan Terakhir

6. Pekerjaan

7. Alamat

II. PERTANYAAN
A. Pengetahuan DBD
1. Apakah Anda tahu tentang penyakit DBD?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Menurut Anda apa saja tanda-tanda penyakit DBD?
a. Tahu
b. Tidak tahu
3. Apakah Anda tahu dimana tempat berkembangbiaknya nyamuk Aedes
aegypti?
a. Tahu
b. Tidak tahu
4. Apakah Anda tahu tentang PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)?
a. Tahu
b. Tidak tahu
5. Apakah yang Anda tahu tentang kegiatan 3M dalam PSN-DBD?
a. Tahu (menguras, menutup, mengubur)
b. Tidak tahu

63

Lampiran 2
6. Apakah Anda tahu standar Angka Bebas Jentik (ABJ) untuk mengukur
keberhasilan kegiatan PSN-DBD?
a. Tahu (95%)
b. Tidak tahu
B. Kebiasaan Menggantung Pakaian
1. Apakah Anda biasa menggantung pakaian?
a. Iya
b. Tidak
C. Frekuensi Pengurasan Tempat Penampungan Air (TPA)
1. Bila iya, berapa kali Anda menguras bak mandi dalam satu minggu?
a. > 1 minggu 1 kali
b. 1-2 kali dalam 1 minggu
2. Menurut Anda apakah tempat penampungan air perlu diberi abate setelah
dikuras?
a. Iya
b. Tidak
D. Ketersediaan Tutup Tempat Penampungan Air (TPA)
1. Apakah terdapat tutup pada tempat penampungan air Anda?
a. Iya
b. Tidak
2. Menurut Anda apakah tempat penampungan air yang tidak tertutup bisa
menjadi tempat berkembangbiaknya nyamuk Aedes aegypti?
a. Iya
b. Tidak

E. Juru pemantau jentik

1. Apakah yang Anda tahu tentang JUMANTIK (Juru Pemantau Jentik)?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Apakah ada Juru Pemantau Jentik Kecil di lingkungan tempat tinggal ?
a. Iya
b. Tidak