LAPORAN KASUS

Oleh:
Ragil Muhammad Aristo
Meita Astuti

SMF ILMU BEDAH

RSD dr. Soebandi Jember
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Sdr. k
Umur
: 23 tahun
Jenis kelamin
: laki laki
Alamat
: rowokangkung, Lumajang
Suku
: jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 07 jan 2016
Tanggal Pemeriksaan: H1MRS
No RM
: 107190

Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
pasien datang dengan keluhan nyeri kepala, nyeri dirasakan
+- 1 minggu yang lalu nyeri dirasa cekot - cekot dan hilang
timbul namun seminggu ini nyeri dirasa terus - menerus, pasien
sebelumnya pernah jatuh dikamar mandi +- 1 bulan yang lalu,
Mual (-), Muntah (-), pusing (+), pingsan (-), kejang (-).

Riwayat trauma :

pernah jatuh dikamar mandi 1 bulan yang

lalu
Riwayat penyakit dahulu :
disangkal
Riwayat pengobatan :
dirawat dRSD Haryoto lumajang 3 hari

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum: cukup
2. Kesadaran
: AVPU
3. Tanda-Tanda Vital
:
TD : 120/80 mmhg

Nadi : 88 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Suhu : 36,5

4. kepala/leher : a/i/c/d: - /-/-/5. thx : Cor : S1S2 tunggal

Pulmo : Ves +/+, rh -/-, whz

-/6. Abd : flat, BU (+) N, timpani,
soepel
7. Ext : AH + +
, OE - + +
- -

Status Neurologis
1. GCS : 4-5-6
2. Nc III : isokor, RC+/+, 3mm/3mm
3. Motorik : 555, Sensorik : DBN
4. peningkatan TIK : (-)
5. Otonom : BAB (+), BAK (+)

Assesment : Cedera otak ringan dengan

cephalgia menetap
Planning :
Diagnostik : pro CT Scan kepala
Terapy :
Konsevatif :
Operatif :

Konservatif

Operatif

inf PZ 1500cc/24 jam

Inj ceftriaxone 2x1gr iv
Inj ranitidin 2x50 mg iv
Inj ketorolac 2x 30 mg iv
Inj piracetam 3x 3gr iv
Inj asam traneksmat

3x500mg iv
Inf manitol 6x100 cc iv
head up 30

Pro operasi trepanasi

dekompresi evakuasi ICH

KOMPLIKASI
Infeksi

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

Gambaran CT- Scan kepala

tgl 7 jan 2016

Gambaran MRI
tgl 12 jan 2016

TERIMA KASIH