Diisi oleh pemohon Diisi oleh finance

Pemohon : Ikhwan Afdila Nomor:

Tanggal : 24-Jan-20 Tanggal Dibayar:

Tanda tangan: Approval (Name & TTD)

No. Jenis Pengeluaran Tanggal Pengeluaran Projek Terkait Jumlah

1 Beban Makan & Minum 6/14/2019 Makan siang Integrity OSES 1000000
2 Beban Perjalanan dan BBM 6/14/2019 Perjalanan 01/IA/XII/IPN/20 925000

Tata cara pengisian

1 Pemohon
Nama karyawan
2 Tanggal
Tanggal mengajukan permohonan
3 Tanda tangan
Tanda tangan pemohon
4 Approval (Name & &TTD)
Pemberi izin reimbursement
5 No
Nomor yang akan direimburse
6 Jenis Pengeluaran
Memilih jenis pengeluaran yang direimburse
7 Tanggal
Tanggal pengeluaran yang direimburse
8 Pengeluaran
Keterangan yang direimburse
9 Projek Terkait
Nama projek terkait reimbursement
10 Jumlah
Jumlah terkait reimbursement
11 Bukti
Keterangan tentang bukti terkait reimbursement (dilampirkan)
12 Form reimbursement di print dan di mintakan approval
13 Form reimbursement di serahkan ke finance dengan susunan Form di depan dan bukti- bukti di belakangnya
14 Form excel di emailkan ke finance
 Bukti
Bon
log book

belakangnya
 Summary of Reimbursement Request

No Deskripsi Kode Akun Jumlah (Rp)

1 Beban Tunjangan / Allowance 6-200 -
2 Beban Transportasi 6-301 -
3 Beban Perjalanan dan BBM 6-305 -
4 Beban Parkir dan Tol 6-306 -
5 Beban Materai & ATK 6-307 -
6 Beban Sewa 6-308 -
7 Beban Pengiriman 6-309 -
8 Beban Perlengkapan (e.g. PPE) 6-311 -
9 Beban Keperluan Kantor (e.g. Sabun, Tisu) 6-315 -
10 Beban Makan & Minum 6-316 -
11 Beban Keamanan dan kebersihan 6-317 -
12 Beban Pengurusan Dokumen 6-318 -
13 Beban Entertainment 6-319 -
14 Suplai Kantor (e.g. kursi) 6-316 261,000
15 Biaya Proyek 6-500 -
16 Biaya Lain-lain 6-600 1,392,700

TOTAL REIMBURSEMENT 1,653,700

Diisi oleh pemohon Diisi oleh finance

Pemohon : Marcelleus Mario Nomor:
Tanggal : 13-Apr-20 Tanggal Dibayar:

Tanda tangan: Approval (Name & TTD)

No. Jenis Pengeluaran Tanggal Pengeluaran Projek Terkait Jumlah Bukti

1 Biaya Lain-lain 5/23/2021 klinik gigi, a.n Margaret 350,000 kwitansi
2 Biaya Lain-lain 6/9/2021 Swab antigen 250,000 kwitansi
3 Suplai Kantor (e.g. kursi) 6/14/2021 Aqua galon 77,000
4 Suplai Kantor (e.g. kursi) 6/9/2021 Desinfektan XYZ 5 ltr 184,000
5 Biaya Lain-lain 7/9/2021 Swab antigen 180,000
6 Biaya Lain-lain 7/29/2021 Vaksin a.n Margareta Me 612,700