PEMERINTAH KABUPATEN ……

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPT PUSKESMAS ….. KECAMATAN …..
Alamat :
No..Hp. E-mail : Kode Pos

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Surat Tugas Nomor : 440/ /ST/UPT- /II/2022

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Staff

Tanggal Perjalanan s/d : 02 s/d 16 Februari 2022

Lama Perjalanan : 13 (Tiga belas) hari

Tempat tujuan :

Tujuan Perjalanan Dinas : Penyuluhan (KIE) dan Pelayanan KB.

Hasil Kegiatan :

Penutup : Demikian laporan perjalanan dinas dalam rangka melaksanakan

Penyuluhan dan Pelayanan KB dibuat sebagaimana mestinya.

Mengetahui ………., 16 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

1.

2.