Self Assessment

Formulir 1.1. : TKDN untuk Bahan Baku (Bahan Baku Langsung / Tidak Langsung)
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE PT Surveyor Indonesia :
Berdasarkan dokumen :
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 1. Flow Process Produksi
2. Bill of Material (BOM)
Jenis Produk : String Set 3. Daftar Bahan Baku untuk Proses Produksi
4. Invoice Pembelian Material terhadap Produk
Spesifikasi : Double Tension String set 210 kN . yang Dinilai
Standar : IEC - 61284-09 1997

Jumlah BIAYA
Satuan Harga 1 (Satu)
Pemasok / Produsen TKDN Pemakaian untuk
No. Uraian Spesifikasi Bahan Negara Asal Satuan Material (Rupiah)
Tingkat 2 (%) 1 (Satu) Satuan
Baku (Rupiah)
Produk KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Niosindo Mesin Jaya,

1 Anchor Shackle 160 - 210 kN pcs Indonesia
PT
30.00 1.00 59,000.00 17,700.00 41,300.00 59,000.00

2 Twisted Double Clevis - - -

Anugerah Bintang
2.1 Plat Besi Hitam 10 mm x 4" x 8" pcs Indonesia
Buana Abadi, PT
40.00 0.007 2,327,272.73 6,516.36 9,774.55 16,290.91

3 Triangular Yoke - - -
Anugerah Bintang
3.1 Plat Besi Hitam 20 mm x 4" x 8 " pcs Indonesia
Buana Abadi, PT
40.00 0.20 4,709,090.00 376,727.20 565,090.80 941,818.00

4 Arching Horn DT12-21 - - -

Carmellia Metal
4.1 As Besi 5/8 x 6000 mm mm Indonesia
Indonesia, PT
60.00 0.17 107,035.00 10,703.50 7,135.67 17,839.17

Niosindo Mesin Jaya,

5 Ball Clevis 160 - 210 kN pcs Indonesia
PT
30.00 2.00 86,000.00 51,600.00 120,400.00 172,000.00

Niosindo Mesin Jaya,

6 Socket Clevis 210 kN pcs Indonesia
PT
30.00 2.00 69,000.00 41,400.00 96,600.00 138,000.00

7 Rectangular Yoke - - -
Anugerah Bintang
7.1 Plat Besi Hitam 20 mm x 4" x 8 " pcs Indonesia
Buana Abadi, PT
40.00 0.015 4,709,090.00 28,254.54 42,381.81 70,636.35

8 Adjustable Link 210 kN - - -

Anugerah Bintang
8.1 Plat Besi Hitam 8 mm x 6 m pcs Indonesia
Buana Abadi, PT
40.00 0.013 262,727.27 1,378.68 2,068.02 3,446.70

Anugerah Bintang
8.2 Plat Besi Hitam 16 mm x 4" x 8" pcs Indonesia
Buana Abadi, PT
40.00 0.007 3,727,272.75 9,779.58 14,669.37 24,448.94

9
Compression Dead - - -
End
9.1 Dead End Clamp 435 / 450 - - -
Cipta Bersama Jaya,
9.1.1 Pipa Alluminium Ø 30 x 47 mm x 4 m mm Indonesia
CV
50.00 1.36 49,500.00 33,660.00 33,660.00 67,320.00

15 mm x 65 mm x Cipta Bersama Jaya,

9.1.2 Plat Alluminium 4000 mm
cm2 Indonesia
CV
50.00 0.69 62,000.00 21,390.00 21,390.00 42,780.00

Niosindo Mesin Jaya,

9.2 Steel Dead End 435 mm pcs Indonesia
PT
30.00 1.00 147,000.00 44,100.00 102,900.00 147,000.00

9.3 Jumper Terminal - - -

Cipta Bersama Jaya,
9.3.1 Pipa Alluminium Ø 30 x 47 mm x 4 m kg Indonesia
CV
50.00 0.91 49,500.00 22,522.50 22,522.50 45,045.00

Kairos Multi Sejahtera,

10 Mur Baut 14 x 60 mm pcs Indonesia
PT
50.00 3.00 6,472.00 9,708.00 9,708.00 19,416.00

11 Mur Baut 22 x 100 mm pcs Indonesia 50.00 4.00 - - -

12 Mur Baut 22 x 90 mm pcs Indonesia 50.00 4.00 - - -

TOTAL 657,740.36 1,048,300.71 1,706,041.07

Halaman 1 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.2. : TKDN untuk Bahan Baku (untuk Jasa-Jasa Terkait)

PT Surveyor Indonesia :
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. Dokumen Pemberitahuan Impor Barang (PIB)
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories
2. Invoice Pengangkutan Bahan Baku
Jenis Produk : String Set 3. Invoice Jasa-Jasa yang Berhubungan dengan Material

Spesifikasi : Double Tension String set 210 kN .

Standar : IEC - 61284-09 1997

BIAYA
Alokasi Biaya
Pemasok / Produsen TKDN Biaya (Rupiah)
No. Uraian Jumlah Terhadap Produk
Tingkat 2 (%) (Rupiah)
(%)
KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 HOT DIPP PT. KARYA ADIKITA 100.00 34 5,800.00 100.00 194,880.00 - 194,880.00

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

10 - - -

- - -

TOTAL 194,880.00 - 194,880.00

Halaman 2 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.3. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung PT Surveyor Indonesia :

Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. Struktur Organisasi di Pabrik
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 2. Daftar Jabatan dan Jumlah Kary
3. List Gaji Tenaga Kerja Langsung
Jenis Produk : String Set 4. Bukti Kewarganegaraan dari Ten
5. Perhitungan Kapasitas Normal
Spesifikasi : Double Tension String set 210 kN . 6. Laporan Hasil Produksi 1 Tahun
7. Laporan Hasil Produksi 1 Tahun
Standar : IEC - 61284-09 1997

Alokasi Gaji untuk BIAYA

TKDN Jumlah Gaji per Bulan (Rupiah)
No. Uraian Kewarganegaraan Produk yang Dinilai
(%) (Orang) (Rupiah)
(%)
KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Operator Production Indonesia 100.00 8 3,900,000.00 100.00 31,200,000.00 - 31,200,000.00

2 Quality Control Indonesia 100.00 2 3,900,000.00 100.00 7,800,000.00 - 7,800,000.00

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL 39,000,000.00 - 39,000,000.00

Kapasitas Normal per Bulan 400.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk 97,500.00 - 97,500.00

Halaman 3 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.4. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung (untuk Biaya Terkait Lainnya)
PT Surveyor Indonesia :
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. List Gaji Tenaga Kerja Langsung
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 2. Biaya Asuransi Tenaga Kerja Langsung
3. Jasa-Jasa Terkait Tenaga Kerja Langsung
Jenis Produk : String Set
Spesifikasi : Double Tension String set 210 kN .
Standar : IEC - 61284-09 1997

TKDN
(%) Alokasi Penggunaan BIAYA
Biaya Pengurusan
Pemasok / Produsen untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Jumlah per Bulan
Tingkat 2 Dinilai
(Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

10 - - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas Normal per Bulan 400.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk - - -

Halaman 4 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.5. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (Tenaga Kerja Tidak Langsung / Manajemen) PT Surveyor Indonesia :
Berdasarkan dokumen :
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE 1. Struktur Organisasi Perusahaan
2. List Gaji Tenaga Kerja Tidak Langsung
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 3. Bukti Kewarganegaraan dari Tenaga Kerja Tidak Langsung
4. Jasa-Jasa Terkait Tenaga Kerja Tidak Langsung
Jenis Produk : String Set

Spesifikasi : Double Tension String set 210 kN .

Standar : IEC - 61284-09 1997

Alokasi Penggunaan BIAYA

TKDN Jumlah Gaji per Bulan untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Kewarganegaraan
(%) (Orang) (Rupiah) Dinilai
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Spv - GMO Production Indonesia 100.00 1 22,000,000.00 100.00 22,000,000.00 - 22,000,000.00

2 Spv - Mgr Quality Control Indonesia 100.00 1 12,000,000.00 100.00 12,000,000.00 - 12,000,000.00

3 SPV- Mgr Plant Maintenance Indonesia 100.00 1 14,000,000.00 100.00 14,000,000.00 - 14,000,000.00

4 Spv - Mgr PPIC Indonesia 100.00 1 13,000,000.00 100.00 13,000,000.00 - 13,000,000.00

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

10 - - -

- - -

TOTAL 61,000,000.00 - 61,000,000.00

Kapasitas Normal per Bulan 400.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk 152,500.00 - 152,500.00

Halaman 5 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.6. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Mesin / Alat Kerja yang Dimiliki Sendiri)
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE PT Surveyor Indonesia :
Berdasarkan dokumen :
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 2. Daftar Mesin / Alat Kerja untuk Produksi
3. Daftar Depresiasi Mesin / Alat Kerja yang Digunakan untuk Memproduksi Produk yang Dinilai
Jenis Produk : String Set 4. Daftar Aktiva Tetap

Spesifikasi : Double Tension String set 210 kN .

Standar : IEC - 61284-09 1997

Kepemilikan Alat Kerja Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Depresiasi
Jumlah untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Spesifikasi Alokasi per Bulan
Dibuat Dimiliki (Unit) Dinilai
DN (%) (Rupiah)
(%) KDN KLN Total Daya Mesin Jumlah Jml Mesin * kW * Shift * Jam Kerja %
Kegunaan Final
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (Watt) Shift per Shift * Hari Kerja Alokasi

I. Proses : - - - 0

1 Penyusutan Gedung DN DN 100% 1 100.00 - - - 0

2 Penyusutan Mesin LN DN 100% 1 100.00 - - - 0

3 - - - 0

4 - - - 0

5 - - - 0

6 - - - 0

7 - - - 0

8 - - - 0

9 - - - 0

10 - - - 0

- - - 0

TOTAL - - -

Kapasitas Normal per Bulan 400.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk - - -

Halaman 6 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.7. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Mesin / Alat Kerja yang Disewa)
PT Surveyor Indonesia :
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. Biaya Sewa Pabrik
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 2. Biaya Sewa Mesin / Alat Kerja

Jenis Produk : String Set

Spesifikasi : Double Tension String set 210 kN .

Standar : IEC - 61284-09 1997

Kepemilikan Alat Kerja Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Sewa per
Pemasok / Produsen Jumlah untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Spesifikasi Alokasi Bulan
Tingkat 2 Dibuat Dimiliki (Unit) Dinilai
DN (%) (Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. Proses : - - -

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

10 - - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas Normal per Bulan 400.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk - - -

Halaman 7 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.8. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Jasa-Jasa Terkait)
PT Surveyor Indonesia
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. Jasa-Jasa Terkait Tenag
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories
2. Biaya Asuransi Tenaga
Jenis Produk : String Set 3. Biaya Listrik
4. Biaya PBB
Spesifikasi : Double Tension String set 210 kN . 5. Biaya Asuransi Pabrik
6. Lay Out Pabrik (Tata Le
Standar : IEC - 61284-09 1997

Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Pengurusan
Pemasok / Produsen TKDN untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Jumlah per Bulan
Tingkat 2 (%) Dinilai
(Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Tunjangan Tenaga Kerja

: - - -
Tidak Langsung

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

- - -

Overhead Pabrik : - - -

6 Listrik 100.00 1 66,511,925.00 100.00 66,511,925.00 - 66,511,925.00

7 Pajak Bumi & Bangunan (PBB) 100.00 1 5,666,666.67 100.00 5,666,666.67 - 5,666,666.67

8 - - -

- - -

Consumable : - - -

9 - - -

Halaman 8 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.8. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Jasa-Jasa Terkait)
PT Surveyor Indonesia
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. Jasa-Jasa Terkait Tenag
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories
2. Biaya Asuransi Tenaga
Jenis Produk : String Set 3. Biaya Listrik
4. Biaya PBB
Spesifikasi : Double Tension String set 210 kN . 5. Biaya Asuransi Pabrik
6. Lay Out Pabrik (Tata Le
Standar : IEC - 61284-09 1997

Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Pengurusan
Pemasok / Produsen TKDN untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Jumlah per Bulan
Tingkat 2 (%) Dinilai
(Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

10 - - -

- - -

TOTAL 72,178,591.67 - 72,178,591.67

Kapasitas Normal per Bulan 400.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk 180,446.48 - 180,446.48

Halaman 9 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.9. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Barang

Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE

Alamat : Jl. Tanjung Pura No. 01, Pegadungan, Kalideres, Jakarta Barat

Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories

Jenis Produk : String Set

Spesifikasi : Double Tension String set 210 kN .

Standar : IEC - 61284-09 1997

PENILAIAN OLEH PRODUSEN

Uraian Biaya per 1 (satu) satuan produk

Biaya KDN Biaya KLN Biaya Total Persen TKDN

I Bahan (Material) Langsung

Bahan Baku untuk Material

1. 657,740.36 1,048,300.71 1,706,041.07 28.21
Langsung
Bahan Baku untuk Biaya Terkait
2. 194,880.00 - 194,880.00 8.36
Lainnya

II Tenaga Kerja Langsung

1. Tenaga Kerja Langsung 97,500.00 - 97,500.00 4.18

Tenaga Kerja Langsung untuk

2 - - - 0.00
Biaya Terkait Lainnya
Biaya Tidak Langsung
III Pabrik
(Factory Overhead)
1. Tenaga Kerja Tidak Langsung 152,500.00 - 152,500.00 6.54

2. Mesin yang Dimiliki - - - 0.00

3. Mesin yang Sewa - - - 0.00

Biaya Tidak Langsung Terkait

4. 180,446.48 - 180,446.48 7.74
Lainnya

Biaya Produksi 1,283,066.84 1,048,300.71 2,331,367.55 55.03

Capaian Nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri (Self Assessment) oleh PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE

Formulasi Perhitungan :

Biaya Produksi - Biaya Komponen Luar Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Biaya Komponen Dalam Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Dinyatakan Oleh,

( Nama )
( Jabatan )