Self Assessment

Formulir 1.1. : TKDN untuk Bahan Baku (Bahan Baku Langsung / Tidak Langsung)
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE PT Surveyor Indonesia :
Berdasarkan dokumen :
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 1. Flow Process Produksi
2. Bill of Material (BOM)
Jenis Produk : String Set 3. Daftar Bahan Baku untuk Proses Produksi
4. Invoice Pembelian Material terhadap Produk
Spesifikasi : Single Suspension String set 120 kN . yang Dinilai
Standar : IEC - 61284-09 1997

Jumlah BIAYA
Satuan Harga 1 (Satu)
Pemasok / Produsen TKDN Pemakaian untuk
No. Uraian Spesifikasi Bahan Negara Asal Satuan Material (Rupiah)
Tingkat 2 (%) 1 (Satu) Satuan
Baku (Rupiah)
Produk KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Niosindo Mesin Jaya,

1 Anchor Shackle : 120 kN pcs Indonesia PT
100.00 1.00 48,000.00 48,000.00 - 48,000.00

Niosindo Mesin Jaya,

2 Ball Eye Link 120 kN pcs Indonesia PT
100.00 1.00 40,000.00 40,000.00 - 40,000.00

Nosindo Mesin Jaya,

3 Socket Eye 120 kN pcs Indonesia PT
100.00 1.00 123,000.00 123,000.00 - 123,000.00

Nosindo Mesin Jaya,

4 Clevis Tongue 120 kN pcs Indonesia PT
100.00 1.00 54,000.00 54,000.00 - 54,000.00

5 Arching Horn - - -
Camellia Metal
5.1 As Besi 5/8 x 6000 mm mm Indonesia Indonesia, PT
100.00 0.33 107,035.00 35,321.55 - 35,321.55

6 Suspension Clamp - - -
6.1 Alluminium kg Indonesia CV. Dian Jaya 100.00 2.88 33,500.00 96,480.00 - 96,480.00
7 Armour Rod - - -
7.1 Kabel Aluminium Ø 6.2 mm kg Indonesia 50.00 2.66 - - -
Andika Jana Bhumi
8 Mur Baut 12 x 60 mm pcs Indonesia Sejahtera, PT
100.00 4.00 1,630.00

Kairos Multi Sejahtera,

9 Mur Baut 18 x 80 mm pcs Indonesia PT
100.00 1.00 13,094.00

10 Mur Baut 20 x 80 mm pcs Indonesia Cita Baja Jayaindo, PT 100.00 1.00 14,600.00 14,600.00 - 14,600.00

Kairos Multi Sejahtera,

11 Mur Baut 18 x 160 mm pcs Indonesia PT
100.00 1.00 6,472.00 6,472.00 - 6,472.00

TOTAL 369,873.55 - 369,873.55

Halaman 1 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.2. : TKDN untuk Bahan Baku (untuk Jasa-Jasa Terkait)

PT Surveyor Indonesia :
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. Dokumen Pemberitahuan Impor Barang (PIB)
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories
2. Invoice Pengangkutan Bahan Baku
Jenis Produk : String Set 3. Invoice Jasa-Jasa yang Berhubungan dengan Material

Spesifikasi : Single Suspension String set 120 kN .

Standar : IEC - 61284-09 1997

BIAYA
Alokasi Biaya
Pemasok / Produsen TKDN Biaya (Rupiah)
No. Uraian Jumlah Terhadap Produk
Tingkat 2 (%) (Rupiah)
(%)
KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 HOT DIPP PT. KARYA ADIKITA 100.00 6 5,800.00 100.00 34,800.00 - 34,800.00

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

10 - - -

- - -

TOTAL 34,800.00 - 34,800.00

Halaman 2 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.3. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung PT Surveyor Indonesia :

Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. Struktur Organisasi di Pabrik
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 2. Daftar Jabatan dan Jumlah Kary
3. List Gaji Tenaga Kerja Langsung
Jenis Produk : String Set 4. Bukti Kewarganegaraan dari Ten
5. Perhitungan Kapasitas Normal
Spesifikasi : Single Suspension String set 120 kN . 6. Laporan Hasil Produksi 1 Tahun
7. Laporan Hasil Produksi 1 Tahun
Standar : IEC - 61284-09 1997

Alokasi Gaji untuk BIAYA

TKDN Jumlah Gaji per Bulan (Rupiah)
No. Uraian Kewarganegaraan Produk yang Dinilai
(%) (Orang) (Rupiah)
(%)
KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Operator Production Indonesia 100.00 10 3,900,000.00 100.00 39,000,000.00 - 39,000,000.00

2 Quality Control Indonesia 100.00 2 3,900,000.00 100.00 7,800,000.00 - 7,800,000.00

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL 46,800,000.00 - 46,800,000.00

Kapasitas Normal per Bulan 500.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk 93,600.00 - 93,600.00

Halaman 3 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.4. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung (untuk Biaya Terkait Lainnya)
PT Surveyor Indonesia :
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. List Gaji Tenaga Kerja Langsung
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 2. Biaya Asuransi Tenaga Kerja Langsung
3. Jasa-Jasa Terkait Tenaga Kerja Langsung
Jenis Produk : String Set
Spesifikasi : Single Suspension String set 120 kN .
Standar : IEC - 61284-09 1997

TKDN
(%) Alokasi Penggunaan BIAYA
Biaya Pengurusan
Pemasok / Produsen untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Jumlah per Bulan
Tingkat 2 Dinilai
(Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

10 - - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas Normal per Bulan 500.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk - - -

Halaman 4 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.5. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (Tenaga Kerja Tidak Langsung / Manajemen) PT Surveyor Indonesia :
Berdasarkan dokumen :
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE 1. Struktur Organisasi Perusahaan
2. List Gaji Tenaga Kerja Tidak Langsung
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 3. Bukti Kewarganegaraan dari Tenaga Kerja Tidak Langsung
4. Jasa-Jasa Terkait Tenaga Kerja Tidak Langsung
Jenis Produk : String Set

Spesifikasi : Single Suspension String set 120 kN .

Standar : IEC - 61284-09 1997

Alokasi Penggunaan BIAYA

TKDN Jumlah Gaji per Bulan untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Kewarganegaraan
(%) (Orang) (Rupiah) Dinilai
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Spv - GMO Production Indonesia 100.00 1 22,000,000.00 100.00 22,000,000.00 - 22,000,000.00

2 Spv - Mgr Quality Control Indonesia 100.00 1 12,000,000.00 100.00 12,000,000.00 - 12,000,000.00

3 SPV- Mgr Plant Maintenance Indonesia 100.00 1 14,000,000.00 100.00 14,000,000.00 - 14,000,000.00

4 Spv - Mgr PPIC Indonesia 100.00 1 13,000,000.00 100.00 13,000,000.00 - 13,000,000.00

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

10 - - -

- - -

TOTAL 61,000,000.00 - 61,000,000.00

Kapasitas Normal per Bulan 500.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk 122,000.00 - 122,000.00

Halaman 5 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.6. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Mesin / Alat Kerja yang Dimiliki Sendiri)
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE PT Surveyor Indonesia :
Berdasarkan dokumen :
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 2. Daftar Mesin / Alat Kerja untuk Produksi
3. Daftar Depresiasi Mesin / Alat Kerja yang Digunakan untuk Memproduksi Produk yang Dinilai
Jenis Produk : String Set 4. Daftar Aktiva Tetap

Spesifikasi : Single Suspension String set 120 kN .

Standar : IEC - 61284-09 1997

Kepemilikan Alat Kerja Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Depresiasi
Jumlah untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Spesifikasi Alokasi per Bulan
Dibuat Dimiliki (Unit) Dinilai
DN (%) (Rupiah)
(%) KDN KLN Total Daya Mesin Jumlah Jml Mesin * kW * Shift * Jam Kerja %
Kegunaan Final
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (Watt) Shift per Shift * Hari Kerja Alokasi

I. Proses : - - - 0

1 Penyusutan Gedung DN DN 100% 1 100.00 - - - 0

2 Penyusutan Mesin LN DN 100% 1 100.00 - - - 0

3 - - - 0

4 - - - 0

5 - - - 0

6 - - - 0

7 - - - 0

8 - - - 0

9 - - - 0

10 - - - 0

- - - 0

TOTAL - - -

Kapasitas Normal per Bulan 500.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk - - -

Halaman 6 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.7. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Mesin / Alat Kerja yang Disewa)
PT Surveyor Indonesia :
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. Biaya Sewa Pabrik
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories 2. Biaya Sewa Mesin / Alat Kerja

Jenis Produk : String Set

Spesifikasi : Single Suspension String set 120 kN .

Standar : IEC - 61284-09 1997

Kepemilikan Alat Kerja Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Sewa per
Pemasok / Produsen Jumlah untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Spesifikasi Alokasi Bulan
Tingkat 2 Dibuat Dimiliki (Unit) Dinilai
DN (%) (Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. Proses : - - -

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

10 - - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas Normal per Bulan 500.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk - - -

Halaman 7 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.8. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Jasa-Jasa Terkait)
PT Surveyor Indonesia
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. Jasa-Jasa Terkait Tenag
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories
2. Biaya Asuransi Tenaga
Jenis Produk : String Set 3. Biaya Listrik
4. Biaya PBB
Spesifikasi : Single Suspension String set 120 kN . 5. Biaya Asuransi Pabrik
6. Lay Out Pabrik (Tata Le
Standar : IEC - 61284-09 1997

Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Pengurusan
Pemasok / Produsen TKDN untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Jumlah per Bulan
Tingkat 2 (%) Dinilai
(Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Tunjangan Tenaga Kerja

: - - -
Tidak Langsung

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

- - -

Overhead Pabrik : - - -

6 Listrik 100.00 1 66,511,925.00 100.00 66,511,925.00 - 66,511,925.00

7 Pajak Bumi & Bangunan (PBB) 100.00 1 5,666,666.67 100.00 5,666,666.67 - 5,666,666.67

8 - - -

- - -

Consumable : - - -

9 - - -

Halaman 8 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.8. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Jasa-Jasa Terkait)
PT Surveyor Indonesia
Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE Berdasarkan dokumen :
1. Jasa-Jasa Terkait Tenag
Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories
2. Biaya Asuransi Tenaga
Jenis Produk : String Set 3. Biaya Listrik
4. Biaya PBB
Spesifikasi : Single Suspension String set 120 kN . 5. Biaya Asuransi Pabrik
6. Lay Out Pabrik (Tata Le
Standar : IEC - 61284-09 1997

Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Pengurusan
Pemasok / Produsen TKDN untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Jumlah per Bulan
Tingkat 2 (%) Dinilai
(Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

10 - - -

- - -

TOTAL 72,178,591.67 - 72,178,591.67

Kapasitas Normal per Bulan 500.00

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk 144,357.18 - 144,357.18

Halaman 9 dari 10
 Self Assessment

Formulir 1.9. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Barang

Penyedia Barang / Jasa : PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE

Alamat : Jl. Tanjung Pura No. 01, Pegadungan, Kalideres, Jakarta Barat

Hasil Produksi : Overhead Line Fittings Accessories

Jenis Produk : String Set

Spesifikasi : Single Suspension String set 120 kN .

Standar : IEC - 61284-09 1997

PENILAIAN OLEH PRODUSEN

Uraian Biaya per 1 (satu) satuan produk

Biaya KDN Biaya KLN Biaya Total Persen TKDN

I Bahan (Material) Langsung

Bahan Baku untuk Material

1. 369,873.55 - 369,873.55 48.37
Langsung
Bahan Baku untuk Biaya Terkait
2. 34,800.00 - 34,800.00 4.55
Lainnya

II Tenaga Kerja Langsung

1. Tenaga Kerja Langsung 93,600.00 - 93,600.00 12.24

Tenaga Kerja Langsung untuk

2 - - - 0.00
Biaya Terkait Lainnya
Biaya Tidak Langsung
III Pabrik
(Factory Overhead)
1. Tenaga Kerja Tidak Langsung 122,000.00 - 122,000.00 15.96

2. Mesin yang Dimiliki - - - 0.00

3. Mesin yang Sewa - - - 0.00

Biaya Tidak Langsung Terkait

4. 144,357.18 - 144,357.18 18.88
Lainnya

Biaya Produksi 764,630.73 - 764,630.73 100.00

Capaian Nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri (Self Assessment) oleh PT. KARYA ADIKITA GALVANIZE

Formulasi Perhitungan :

Biaya Produksi - Biaya Komponen Luar Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Biaya Komponen Dalam Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Dinyatakan Oleh,

( Nama )
( Jabatan )