FORMAT SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIS

NOMOR : / SPKK / RSUH / / 20

Direktur RSU Holistic Kabupaten Purwakarta memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada tenaga Perawat /
Bidan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Nama : ...........................................................................................................
Nomor STR / SIPP : ...........................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ...........................................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................................
Jenjang Karir Perawat : ...........................................................................................................

Dengan uraian kewenangan kerja klinis seperti tercantum pada lampiran ini.

Purwakarta, .........................................................
Direktur
RSU Holistic Purwakarta

............................................................
 Lampiran Surat Penugasan Kerja Klinis
Direktur RSU Holistic Kabupaten Purwakarta
Nomor ………/SPKK/RSUH/……/ 20
Tanggal .................................................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERAWAT / BIDAN

Nama : ...........................................................................................................
Nomor STR / SIPP : ...........................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ...........................................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................................
Jenjang Karir Perawat : ...........................................................................................................

Dengan Kewenangan sebagai berikut :

BATAS KEWENANGAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DGN TIDAK
PENUH
MENTORSHIP DIBERIKAN
1
2
3
4
Dst

Kewenangan ini berlaku sampai dengan ...................... kecuali kalau ada perubahan.

Purwakarta, ........................................................
Direktur
RSU Holistic Purwakarta

............................................................